新一代抗肥胖药物将惠及众多患者。这是件好事吗？

关于类胰高血糖素-1（GLP-1）受体激动剂的抗肥胖药物，存在着偏见和双重标准的论调，最近在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，一些经济学家发表意见称，这些药物的保险覆盖将对医疗保险产生灾难性的影响。

他们的担忧是什么？这些药物需要长期服用（就像治疗其他慢性疾病的药物一样）。新药比旧药更昂贵（就像治疗其他慢性疾病的新药一样）。很多人都想服用这些药物（就像其他对生活质量或临床有重大影响的高效药物一样）。英国建议将其仅覆盖2年（与治疗其他慢性疾病的药物不同），据 UK报道。而临床和经济评估研究所（ICER）则认为，每年13618美元对于一种导致持续15%-20%体重减少及其相应好处的药物来说太昂贵了。

作为一个与能够保持这种程度体重减少的患者合作的临床医生，我对这个结论感到困惑。无论是仅通过改变生活方式，还是常常通过改变生活方式加上药物或手术，15%-20%的体重减少所报道的和观察到的好处几乎普遍是巨大的。患者经常可以看到因为改善多种与体重有关的合并症而停药或减少多种药物的剂量，并且他们还报告了对情绪、睡眠、活动能力、疼痛和精力的客观好处。减肥对人生产生巨大的改变。更不用说对许多疾病的初级预防产生的影响，包括可能减少许多常见癌症的可能性——手术导致的体重减少已经证明减少了这些癌症的发生率，而且没有任何合理的理由认为药物导致的体重减少不会产生同样的效果。

这些讨论在NEJM的社论或ICER的报告中有提到吗？是的，有点像。然而，在NEJM的社论中，没有一次使用到"预防"这个词，而且与口服降糖药物或降压药物不同的是，作者表示，需要进一步研究以确定药物引起的A1c、血压和腰围变化是否会产生临床效益："抗肥胖药物已被证明改善了体重、糖化血红蛋白水平、收缩压和腰围这些代用指标。然而，需要进行长期研究来阐明药物引起这些代用指标变化如何转化为健康结果。"

初级预防在ICER的评估中提到了，但在"限制"部分，作者解释说他们没有将其纳入模型中："基准情况下，未明确模拟预防其他合并症，包括癌症、慢性肾脏疾病、骨关节炎和睡眠呼吸暂停。"

他们还假装存在的体重相关合并症的影响几乎不存在："为了限制成本效益模型的复杂性，防止重复计算治疗效益，我们将体重管理治疗的长期效果限制在心血管风险和糖尿病发生和/或诊断的延迟上。"

至于心血管疾病（CVD）的好处，根据最近在美国心脏病学院的一次简单的草稿数学练习，根据STEP 1试验中的塞格列汀治疗组的体重变化，估计了30-74岁没有先前CVD的人群中的体重和肥胖的总体影响，并利用基于BMI的Framingham CVD风险评分估计了10年CVD风险。根据他们的计算，对于合格的美国患者来说，塞格列汀治疗有潜力在10年内预防超过160万个CVD事件。

最后，即使不考虑ICER明确和极为狭隘的基准情况，ICER到底能够与药物疗效进行比较的是哪些仅仅通过改变生活方式的研究？"仅仅"意味着什么？"仅仅"是指通过几个月或几年的跨职业行为计划？"仅仅"是指通过饮食书籍？"仅仅"是指通过简单的"多动少吃"？我不知道是否有强有力的研究证明任何仅仅通过改变生活方式的方法能够取得任何长期有意义、可预测、可复制、持久的减肥效果。

我很难想象除了抗肥胖药物之外，还有哪种药物会被发现具有太多的好处而不能包含在成本效益分析中，但您却可以放心地运行该分析，并且反对该药物的推荐并对其使用进行恐吓。

但另一方面，系统性的体重偏见确实是一种特别的困扰。

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