为什么我们写这篇评论

大家好，我是Rita Redberg，加利福尼亚大学旧金山医学中心的妇女心血管服务主任。今天，我想谈谈最近的胆固醇指南。

我最近在《纽约时报》上发表了一篇题为“不要给更多病人开他汀类药物”的评论文章。多年来，我一直对心脏病的初级预防和心脏病专科医生如何向患者提供建议来预防心脏病非常感兴趣，并在这个领域写了一些社论。我密切关注初级预防和他汀类药物的相关文献，并在我编辑的《JAMA内科医学》杂志上发表了一些关于这个主题的文章。

我在这些指南发布前的周末看到了一份副本，我和另一位在哈佛大学从事初级预防和他汀类药物研究的同事约翰·阿布拉莫森有相同的看法，认为这些新指南的优点和缺点非常重要。因此，我们决定为《纽约时报》撰写这篇评论文章，因为我们认为其中包含了非常重要的信息。

心脏病的初级预防非常重要，我们必须关注正确的事物。尽管新指南中有很多好的地方，但我们认为它们可能会导致更多人使用他汀类药物，而这些药物并没有证据证明对他们有益。这是我们写这篇评论的原因。

我们认为这是非常重要的信息，我们首要责任是向我们的患者传达正确的信息。新指南中有很多优点，尤其是强调风险并根据患者的风险水平量身定制预防治疗，因此风险的关注非常重要。

然而，指南中的其他内容没有根据证据。例如，我找不到将风险门槛降至7.5%的依据。我仍然无法找到指南或其他地方有关将风险水平降至7.5%并基于此推荐他汀类药物的证据。

有问题的风险计算

新的风险计算器也在Medscape和其他地方报道过，比如保罗·里德克尔的《柳叶刀》文章。显然，风险计算器似乎存在一些验证问题。

我碰巧参加了指南发布后的一次医学会议，坐在我旁边的同事给我看了他使用新的风险计算器进行的风险计算。结果显示他的风险水平从7%上升到了17%。他已经70岁了，但除此之外身体非常健康，没有任何风险因素，每天都锻炼身体，并且胆固醇水平很低。

除了没有验证和在大规模人群中验证时出现问题之外，我无法理解为什么一个健康的70岁男性没有任何风险因素，风险计算器会建议他使用他汀类药物。因此，我认为下一版指南将解决这些问题，并更加关注生活方式。

我还有另一个问题，就是指南总体上过于关注他汀类药物和胆固醇水平。然而，指南却说不需要检查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），这让人感到困惑，因为我们之前的所有指南都侧重于LDL-C。我不介意不关注LDL-C，但是在20年里一直强调这一点，现在说实际上没有任何证据，对很多患者和许多同行来说非常困惑。

这些都是一些问题，我们希望将初级预防的讨论转向生活方式，因为这是我们能够获得最大效益的地方。我们在改善整体美国饮食和生活方式方面还有很大的空间，包括进行心脏健康饮食和定期锻炼。我们有很好的数据表明地中海饮食可以降低心脏病风险因素。

我们认为初级预防的指南应该关注生活方式改变，而不是将心脏病风险与胆固醇水平密切相关的对话，因为这并没有根据证据，并且对我们的患者没有好处。整体风险是一个更大的问题，而胆固醇只是其中的一小部分。另一个问题是，关于他汀类药物在初级预防中的风险和益处的数据非常薄弱。

他汀类药物并非完全无害

几年前，Kausik Ray等人在《内科学档案》上发表的Cochrane综述显示，他汀类药物在初级预防中几乎没有死亡益处。我们低估了风险，在最新的数据中，大约20%的患者有肌肉疼痛的风险，或者有患糖尿病的风险。美国食品和药物管理局（FDA）已经警告他汀类药物可能导致记忆损失。因此，我们需要更加注重以患者为中心的初级预防方法，即我们真正谈论的是在很多年里服用这些药物是否能够从中获益，最多能够预防100名服药5年的人中1-2次心脏病发作。相比之下，有20名服药的患者会有某种副作用，甚至会影响他们日常生活的质量。

同事和患者对此反应褒贬不一。人们对风险计算器的改变、建议的改变以及放弃LDL-C水平感到困惑。人们对风险水平的关注以及在