发布时间：2012-03-22来源：飞华健康网医生组74人关注
结肠癌西医治疗方法(一)治疗结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除。结肠癌与其他癌症相同，为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中，常见的是局部复发及转移，包括肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外，不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医生应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率。包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划。从各病例肿瘤局部，有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案。1.手术治疗(1)术前估计：①全身情况的估计：包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术。②肿瘤扩散的估计：A.腹部检查有无腹水，结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁皮肤或皮下有无结节，尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大淋巴结。C.肝脏大小，有无黄疸，触及肝脏时，有无结节及硬度如何。D.腹部触诊，有时可触及肿块，在位于盲、升、降及乙状结肠者，注意大小、硬度同时应触诊其活动度，有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。③同步肿瘤的发现：结肠癌同步肿瘤存在较常见，一般占3%～9%，其中30%为腺瘤，故术前应有估计。如无梗阻者，术前结肠全长内镜检查和(或)气钡灌肠，应列为常规。④术前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法，超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断，高水平CEA提示广泛转移(肝、骨等)的存在可能，应强调的是最终的分期不能单依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。(2)肠道准备：开始阶段，除进食液体外，患者饥饿4～5天，往往需提前住院，逐渐进行术前准备，包括禁食无渣成分饮食，口服全肠灌肠液，清洁灌肠及直肠清洗等。以上方法或合并应用，或择其之一，其要点在于要适应不同的要求。①饮食调整：术前2天进无渣半流质，前1天进流质饮食，术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖，牛奶应避免。②应用清泻剂：A.口服离子泻剂法：离子泻剂的处方为：氯化钠3.07g，氯化钾0.38g，碳酸氢钠0.47g,，上述剂量为1包量，共6包。每包用温开水500ml冲饮。在术前1天口服。每20～30分钟服1包。服后1h即可产生腹泻，至排出物为水样无粪便时即可。该准备方法简便、经济，肠道清洁度高，但对有肠梗阻，心、肾功能不全，高血压病的患者慎用。B.口服33%硫酸镁：于术前1天10ml/次，1次/2h，一般全天总量5～15g。服用33%硫酸镁稍后，饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml。约30～45min后产生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁，对肠道刺激略低。该准备方法较适宜有不全性肠梗阻的病人。C.口服蓖麻油：术前1天夜，30～45ml/次，稍后适量饮水，3～4h后产生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该方法可有恶心、呕吐、腹痛反应。D.口服甘露醇法：术前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理盐水1000～1500ml，约半小时后即可产生腹泻。但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可产生易燃气体。若治疗用高频电时，由火花可引起气体爆炸，导致肠穿孔、肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体，防止意外发生。E.盐水灌肠：术前1天晚行结肠灌洗，亦可配合口服清泻剂使用。③紧急情况下手术中肠道准备：旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物，以期进行一期肠吻合，只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大出血者术中进行清洗肠腔，才能较容易识别出血所在。根据梗阻不同部位，设计术中灌洗排放肠内容的方法：A.乙状结肠或左半结肠手术：经阑尾切除根部，开口插入Foley导尿管，留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠，梗阻上方置入2根弯主动脉钳，于其间的肠段前壁作荷包缝合，向近端置入一麻醉机用螺纹管，另一端连接于手术台下的塑料排污袋或筒，以离子溶液冲洗至水清。肿瘤远段亦作游离，并进行自肛门向上清洗，防止污染及损伤肠壁。B.直肠低位吻合手术：进行直肠清洗，患者取膀胱截石位，在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠，置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠，反复冲洗达水清澈。此外在冲洗后，可进一步以苯扎溴铵(新洁尔灭)或稀碘酒消毒直肠，有助于降低吻合口漏发生率。(3)外科手术原则：根治在于能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术，根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织，仍应依赖于个体化的设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围及应切除血管的范围，血管切除愈多切除肠管亦多。①右半结肠根治切除的范围及步骤：位在右半结肠癌行典型的右半结肠切除，将盲肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉，右结肠动脉及结肠中动脉的右侧分支分别结扎切断，并包括远段回肠10cm一并切除。有人认为真正的根治手术应切除结肠中动脉主干，尽量靠近肠系膜上动脉。因而增长了横结肠的切除，仅横结肠的远段1/3遗留作吻合。盲肠及升结肠切除需结扎回结肠动脉，右结肠动脉及横结肠中动脉近其根部，切除肠段多少视个体情况而定，有时位于盲肠者可保留结肠右曲，但有时则不可能。肝曲结肠肿瘤，结扎结肠中动脉右侧分支及右结肠动脉，保留回结肠动脉，从而确定肠段切除的长度。典型的切除范围见。手术步骤：游离盲肠、右结肠及结肠右曲，切开或电灼切开右结肠旁沟腹膜，沿盲肠外向上达肝曲，分开大网膜进入小网膜囊，将结肠推向中线向左侧牵拉，推离创面疏松间质组织，见系膜内叶及各血管、背侧后腹壁见有精索(或卵巢)血管、输尿管及十二指肠降部。结肠完全游离后，于各拟切除血管根部结扎切断，分离拟切断部位结肠及回肠末段距瓣膜10～15cm处，包括相应系膜血管，行回肠、横结肠端侧或端端吻合。端侧吻合为位于距闭合横结肠断端2～3cm处。②横结肠癌根治切除的范围：右侧横结肠癌已包括在右半结肠切除术，脾曲癌包括在左半结肠切除，在两者之间者则作横结肠切除或扩大的左或右半结肠切除。其切除目标为横结肠大部及附着的大网膜，结肠中动脉与相应的淋巴回流。首先分离胃大弯侧的大网膜，分离结肠两侧曲部及膈结肠韧带，将横结肠向下牵引，左曲者要向上拉开创口，达到好的暴露。如横结肠很长而切除的横结肠不很多，则不必分离膈结肠韧带，切除后端端吻合，修补横结肠系膜。③左半结肠癌根治切除的范围：自乙状结肠系膜分离腹膜，沿结肠旁沟将结肠推向内侧(右侧)，最初见左输尿管，向外推开左精索及腹主动脉下段，左髂骨动脉及静脉，随即游离脾曲，打开胃结肠网膜暴露横结肠中动脉，于左侧分支交界处分离，以备切除横结肠远段。小心分离脾结肠以避免撕破韧带脾包膜而出血，导致不能不作脾切除。游离左结肠后腹膜，暴露肠系膜下静脉并分离脾静脉，小心结扎切断，保留乙状结肠系膜与左结肠血管交界处，在腹膜后上方见十二指肠第3、4部，将十二指肠空肠曲向下牵拉达主动脉分叉处，暴露肠系膜下静脉，细致结扎之，同时清扫腹主动脉旁淋巴结，然后切断肠段，按常规端端或端侧吻合，亦可行侧侧吻合，修补腹膜裂隙。保留部分横结肠或乙状结肠。④乙状结肠癌切除范围：分离乙状结肠直肠交界处，患者取头低位以适应分离及结扎血管，大部分位于乙状结肠肿瘤，将血管从根部分离，即在左结肠血管之下，结扎系膜血管切除乙状结肠，行结肠直肠上段吻合，相当于骶隆突水平。⑤根治与姑息切除的选择：原来认为有转移不能根治者行姑息手术，为此，在一些情况下，往往有不同结局，因而也有不同的选择。有报道在肿瘤已有固定的患者，行根治性切除术后仍有1/4以上的5年生存率。腹膜有散在结节或有肝散在转移者拟行姑息手术，但必须行冷冻切片证实是否为以往手术致滑石粉异物肉芽结节，而不是转移或肝转移，尤其是单个的转移结节仍应行根治切除。(3)转移灶的处理：15%～20%结肠癌患者伴有远处转移，其中30%～40%曾行所谓根治术，80%发现在外科手术治疗3年内，最多见部位为肝，其次为腹腔、盆腔、腹膜后及肺，大部分为多发转移灶，少数可行外科切除。①肝转移：一般可行切除，冷冻局部化疗或全身化疗，因肝转移灶切除后可获20～40个月的中期生存。5年生存率可达25%～48%。长期无瘤生存可达12%～19%，一般在原灶切除后距肝转移发现时间愈长，预后愈好。少数多于4个转移灶而无症状。在小心的选择病例反复切除转移癌亦有报道。A.肝动脉化疗：结肠癌为肝继发癌的主要原发灶之一，对不宜手术切除者如多发转移灶，肝功能失代偿及一般情况较差者，可应用肝动脉化疗。应用方法不外乎术中置管、药盒化疗、或经皮肤腹腔动脉插管化疗，具定向性的局部性化疗的目的。近来亦采用经药泵(盒)持续灌注化疗。Uchida比较了全身和肝动脉给药对结肠癌肝转移的前瞻性研究，结果显示肝动脉给药疗效优于全身治疗;即使对于已接受过氟尿嘧啶为主的结肠癌肝转移全身化疗者，采用FUER/氟尿嘧啶和氟尿苷(FUDR)/亚叶酸钙/地塞米松(DXM)方案，其有效率仍有30%～50%，平均生存期超过1年。尽管如此，肝动脉灌注在治疗结肠癌肝转移中的药物剂量选择，其在治疗中的地位还没有确定，有关动脉和全身给药对生存率影响的随机研究尚在进行之中。近年来应用经左锁骨下动脉途径，导管药盒植入术的技术既能达到药物持续灌注，又不影响患者的生活质量，这在技术上前进了一步，解决了经皮肤动脉径路的不能持续性。目前仍在继续研究和开展应用中。肝转移在未治疗组自然存在平均约16个月，一般认为切除后效果较好，有15%～25%为可切除者，术前与术中对肝转移状况的估计涉及切除的可能性包括下列方法：①术前血管造影了解范围及切除可能性;②术中超声波，因能直接接触肝脏信号丢失少，往往较触诊更能发现转移灶，且定位准确，导向清楚，故有条件者应作为常规，对可疑有转移者，有助确诊。B.冷冻治疗：术中超声检查不仅可寻找有无转移灶，同时也能指导治疗，以流动液氮的冷冻探头治疗，该方法已用于皮肤、直肠、前列腺等部位的恶性肿瘤治疗。同样也可用于肝脏肿瘤，在肿瘤部位形成一冰球。Ravikumar等32例中28%无瘤随访5～60个月。Onik 18例不能切除者，14例平均生存至复发为21.4个月，其中2例存活。Matsui总结了不同方法对发现肝转移病灶的成功率，超声为58%，CT为63%，选择性动脉造影为27%，灌入肝动脉血管造影为50%，CT伴动脉门静脉造影(CTAP)为84%，以CTAP意义最大。C.肝肿瘤切除：此治疗结直肠转移癌效果已被肯定，单个转移灶在术中发现可与结肠手术一并切除，Mayo Clinic曾报告了60例，2/3为单个者，手术后其中42%活过5年，总的5年生存率达25%，多次多发转移灶亦有长期存活者。治愈率可达20%～25%。②卵巢转移：卵巢转移是结肠癌常要涉及的问题，即Kurkenberg瘤。一般认为，手术后发现转移者为2%～6%，而镜下转移2%。对卵巢作预防切除的问题引起了重视，意见亦不一致，目前看来应有前瞻性的研究再作决定为宜，尤其对有功能的卵巢。③肺转移：肺转移的有无，对于姑息或根治术的取舍具重要意义，虽有一定数量的伴有肺转移，但发现尤其是单个者作同时切除，原灶作根治切除为宜，除非原灶难以根治切除者或广泛涉及其他组织器官者。(4)肠梗阻的处理：结肠梗阻较易见于左半结肠癌，由于回盲瓣往往关闭，故肠内容物常能进入，而不能逆向溢入小肠，形成闭袢型梗阻，临床常见明显扩大的结肠肠型，X线平片亦可见分布于结直肠部位液平，由于易形成闭袢型，胃肠减压效果不佳，加之血供不如小肠丰富，易导致局部肠壁坏死或穿孔，因此一经诊断为结肠性梗阻应及早手术治疗。术前的肠道准备往往不理想，多于术中加行减压中洗。待清洁后，按常规切断结肠行端端吻合。冲洗管可拔除或暂保留作盲肠造瘘有利减压。结肠梗阻者手术方式根据全身情况、腹胀程度及梗阻部位而定：如病人情况差，腹胀严重，胃肠减压不能缓解，尤在左侧梗阻者，可先行横结肠或近端结肠造瘘，争取短期内二期切除肿瘤肠，待吻合口愈合后，一般情况好转行造瘘回纳术，恢复肠道通畅;如肿瘤上方因肠管梗阻发生坏死穿孔，经切除癌变不宜进一步手术者，将两断端均外置造瘘，待全身情况好转后再行二期手术，修复造瘘，恢复肠管连通;对伴明显中毒休克，难以承受较大手术创伤者则可将癌变部位外置，待休克期控制后再作进一步处理，可在腹腔外切除病灶肠段两断端均外置，待全身隋况好转后再行二期手术。(5)腹腔镜结肠手术：腹腔镜结肠手术开始于1991年，与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结肠手术技术要求则要高得多。虽然目前腹腔镜手术已可用于结肠的任何部位，包括结直肠良性和恶性病变，但对应用腹腔镜进行恶性肿瘤根治性切除，还存在较多争议。①手术适应证：至今还没有一致的看法，其适应证和病例选择，主要取决于外科医生腹腔镜手术的经验。当然并非所有的病变均能用腹腔镜进行切除，如累及邻近器官的较大和晚期肿瘤，因肿瘤浸润或以往手术操作引起的严重粘连，肥胖病人也较难进行腹腔镜手术。②手术难度：不同部位和不同类型的腹腔镜结直肠手术的难易度相差很大，右半结肠和乙状结肠切除术难度较小，而横结肠切除术难度最大。所以现在约2/3的腹腔镜结直肠手术为右半结肠切除术和乙状结肠切除术，其次为较少应用的左半结肠切除术，而最少应用的是横结肠切除术。③操作要点：腹腔镜结直肠手术一般需作4个5～12mm小切口;置入相应尺寸的套管，以便经此置入内镜吻合器进行肠吻合，5mm套管可置入分离钳、剪刀、电钩和吸引器等器械。恶性肿瘤手术要遵守肿瘤手术基本原则，要切除充分的近端和远端肠管及所属的淋巴组织，靠根部离断血管，尽量避免对癌肿的直接操作，沿自然的组织界面进行分离等。微小血管可直接电凝后切断，较大血管则要两端上钛夹后剪断，也可在完成肠管游离后，作小切口并取出肠管在体外结扎主要血管。肠管的离断和吻合可在体内或体外完成，在体内完成必须使用吻合器。一般在完成肠管游离后需作3～5cm小切口，用于标本的取出。该切口长度应根据肿瘤的大小而定，如果切口太小，标本取出时，容易挤压肿瘤组织并导致肿瘤细胞的种植。如果切口过长，则会失去腹腔镜微创手术的意义。部分乙状结肠和直肠标本，也可经直肠和肛口取出。根据是否在腹腔内完成肠管的游离、血管的结扎和肠管的吻合，故有腹腔镜下结直肠手术和腹腔镜辅助下结直肠手术之分。腹腔镜结直肠手术属于微创手术，在手术操作中，处理原有疾病的基本原则并没有改变。腹腔镜用于结直肠良性疾病的治疗已为人们所接受，但对用腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤则还有争议。尽管已有一些支持腹腔镜结肠恶性肿瘤切除的前瞻性研究，但至今还不能确定腹腔镜手术是否会增加局部和全身癌肿的复发率，所以还需进行前瞻性、随机和多中心的临床观察研究。(8)手术过程中癌细胞扩散的途径及其预防：在手术操作过程中，癌细胞可经肠壁、肠腔、静脉、淋巴扩散，也可脱落种植于腹膜及吻合口，因此需要采取必要的预防措施，以提高手术效果。①操作宜轻柔，避免挤压触摸癌肿。先用布带结扎癌肿两端肠管，如技术上可能，在解剖及分离受累肠段之前，先结扎其干根血管，吻合前用抗癌液冲洗肠腔。②肠管切缘应距癌肿10cm，以保证断端无癌细胞残留，避免局部复发及经肠壁内扩散。③从探查开始即给予抗癌药静脉滴注，可用氟尿嘧啶10mg/kg体重，以减少经血行播散。④术中所用之针线用抗癌药液浸泡，减少创面种植，局部以抗癌药液或低渗液(无菌水)冲洗以破坏脱落的癌细胞，关闭腹腔前应更换器械手套。术中严格遵守癌外科原则可显著提高结肠癌根治术的5年生存率。(9)术后并发症及处理：①结肠癌术后大出血：从解剖学上分析，不论是哪种结肠手术，其供血动脉术中暴露清楚，均可以做到直视下操作。因此结肠癌手术后，一般较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中，如脾结肠韧带较短，可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵犯至黏膜外与脾下极粘连，分离脾脏周围时导致出血。另外结脾血管结扎不确实，或者电刀烧灼直径大于3mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中强调结扎确实，操作规范仔细，可在一定程度上减少本并发症的发生。术后应放置引流管观察引流量，如引流量较多，或者术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。处理上一般可先保守观察，积极进行输血、补液等抗休克治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善，则须再次探查止血。腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道，要妥善保护，防止脱落。②输尿管损伤：在左侧髂窝处，乙状结肠系膜下便是输尿管，结扎乙状结肠动脉或者直肠上动脉时容易误伤。输尿管入盆腔后，在相当于坐骨棘平面转向前内方，经肛提肌上方结缔组织内向膀胱后行走，进入膀胱后壁。输尿管这些解剖和走行特点是术中容易损伤的基础。输尿管被双侧结扎者，术后即发生无尿，排除急性失血性休克后即可确诊;若仅为单侧结扎，尿液排泄受阻可表现仅有患侧腰部胀痛，但容易被切口疼痛所遮掩，或被误认为术后一般反应。B超检查可发现患侧肾脏积液、输尿管扩张，常规剂量排泄性尿路造影患侧肾脏不显影，大剂量排泄性尿路造影示患侧肾脏积液和结扎部位以上输尿管明显扩张，输尿管镜检查发现结扎部位输尿管腔闭塞或慢性狭窄。术中减少和防止输尿管损伤应注意：A.术中如遇出血，应及时用纱布压迫，洗净出血，防止盲目的大块组织钳夹和结扎，应在直视下看清出血点后在行处理。B.切断直肠侧韧带时，应先将直肠前和直肠后间隙游离至两侧侧韧带平面下，将膀胱和盆壁输尿管下端牵开，同时将直肠向对侧上方提起，直视下贴近盆壁由后向前分束切断侧韧带。C.肿瘤较大，与周围组织粘连较多，或者曾行盆腔手术和放疗患者，术前最好能做尿路造影或者输尿管镜检查，以利于术中辨别和保护输尿管。输尿管损伤的治疗原则是：重建排尿通路，保护肾脏功能。如术中能及时发现，应立即行输尿管端端吻合术，并采用双J管做引流。双J管一方面作为内支架可支撑输尿管，防止愈合过程中发生瘢痕狭窄;另一方面可通畅引流，不致发生尿外渗、感染和尿瘘，同时避免留置引流管引起的痛苦。若发现不及时，尿外渗造成感染、渗血较多等情况，则不宜使用双J管。可暂时做尿流改道，待感染控制后择期行输尿管移植或代替手术。术后一旦明确发生输尿管结扎，应争取尽快手术探查，松解结扎，若在手术台发现输尿管结扎或切断者，即时松解或吻合恢复输尿管连续性;若术后延期发现者，多数情况有组织变性，须做局部切除和输尿管吻合;若条件所限，不能或不宜手术修复，也应先行输尿管或患侧肾盂造瘘，以达到肾引流、保护肾功能的目的。如远端输尿管损伤缺损，可行回肠代输尿管术。③吻合口瘘：吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一，如不及时处理，病死率极高。国外报道吻合口瘘发生率为4%～25%，国内报道在5%～10%。吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅等因素有关。常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差，粪便中含有较多量细菌，术后吻合口瘘多见，右侧结肠切除相对少见。A.发生原因：a.病人全身营养状况差：结肠癌多发于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而肿瘤本身也引起患者的过度消耗。这些都使机体的修复和抗感染能力严重下降，从而引起吻合口愈合不良。肠道梗阻和肠功能紊乱也导致全身营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响组织的修复功能和机体的免疫功能。b.肠梗阻：左半结肠癌大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往不能达到清洁肠道的目的。需要急诊手术时，因为肠腔粪便含菌量高，术中难以彻底减压。如术后肠腔积粪、积气，可导致吻合口张力增加，同时吻合口污染也增加了吻合口瘘的发生几率。c.肠吻合口血运欠佳，张力大：良好的血供是保证吻合口正常愈合的重要因素，术中过多游离肠管断端肠系膜或过多的切除结肠吻合口周围的脂肪组织，损伤结肠系膜血管，缝合不够严密或过于稀疏，均可影响吻合口的愈合。在充血、水肿、严重感染或者肿瘤残存的肠管上做肠吻合，术后一般肠壁组织愈合不良，易发生吻合口瘘。d.早期排气：个别病人术后早期出现排气，往往导致吻合口瘘的发生。这类病人早期排气并非肠道准备不充分，可能是患者个体差异造成的。e.电凝损伤：电凝主要通过局部加热使组织结构破坏或凝固的电灼疗法和电凝固术，通过连续正弦波使组织汽化的电切割。电刀在预定靶组织上应用时还可对周围组织器官引起损伤，主要是密闭体腔内的趋肤效应，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的。这些导体内的电流移向其表面，引起肠管损伤。由于体内高频电流返回途径很难预言，所以不容易避免这类损伤。选择适当的功率可减少周围组织的灼伤。B.预防：a.高度负责：术者须对病人高度负责，认真对待每一个影响吻合口愈合的因素，尽可能地减少吻合口瘘的发生。b.充分的肠道准备：是预防吻合口瘘发生的主要措施。术前要确保肠道空虚，无液体积存，更不允许有粪便的残留，绝对不在肠道积满粪便的情况下勉强进行吻合。对于术前有不完全梗阻的病人，应在术前4～5天开始给予少渣流质饮食，并进行肠道外营养支持，或在术前4～5天口服肠内营养制剂。术前1天可进行清洁灌肠。在良好肠道准备的情况下，术中如用吻合器吻合，从肛门中退出吻合器时，不应有肠内容物沿吻合器流出。C.治疗：吻合口瘘一旦确诊，应采取积极有效的治疗措施尽早治疗，防止更为严重的并发症发生而危及病人生命。首先应改善病人全身状况，加强营养支持疗法，提高机体抗感染能力，维持水电解质平衡。因吻合口瘘引起腹腔感染大多为混合感染，故提倡联合使用抗生素，尤其应使用抗厌氧菌药物。积极治疗各种合并疾病，特别是控制好血糖水平。严格禁止使用各种影响病人免疫机能的抗癌药物。右半结肠切除即使发生肠漏，大多也能用非手术治疗的方法治愈，尤其是全肠道外营养支持治疗的完善和发展，更使得吻合口瘘的治愈率得到很大提高。左半结肠切除术后发生的吻合口瘘，腹腔内污染重，腹膜炎症突出。因此放置腹腔引流管，密切观察引流液量、味、色的变化，对术后及早发现吻合口瘘有非常重要的作用，一般将引流管留置6～7天。一旦发生吻合口瘘，如抗生素治疗后不见好转，症状加重，应及时做近端肠造口术，以双管造口较好，可使转流充分并可通过远端进行冲洗，以清洁漏口促进愈合。如病人情况差，病情不允许同时处理吻合口病变时，待漏口部感染局限后再做二期处理。结肠癌手术中，如果吻合口缝合不完善，病人情况较差估计有漏发生可能者，就应同时在吻合口上段行肠造口术，予以保护。④术后切口感染：术中结直肠内容物可能溢出，术后切口感染率在5%～10%，较为常见的致病菌往往是该部位的常驻菌群如大肠杆菌等。切口感染是术后最常见的并发症，如处理不当，可能导致住院日延长，增加医疗费用，甚至造成经久不愈的窦道。A.原因：a.全身因素：营养不良和其他导致全身免疫防御机制作用减弱的因素。如患者合并糖尿病、慢性肾病、低蛋白血症、尿毒症、动脉闭塞性疾病，或长期接受激素治疗等，使切口感染的机会大大提高。b.手术因素：手术时间的延长也可能使切口感染率增加。长时间手术增加细菌污染可能，也导致了全身生理功能的紊乱。c.环境因素：医院内感染的情况时有发生，因此应加强病房管理，严格遵守无菌操作原则，尽量降低切口感染的发生。d.伤口局部因素：如切口局部组织血液循环障碍;血肿和死腔的形成为细菌生长繁殖提供良好的培养基;坏死组织或异物残留;术后切口引流物放置时间过长造成逆行感染，尤其是烟卷引流，渗出至切口最外层敷料，而未及时换药，由于棉纤维的虹吸作用，导致逆行感染;较肥胖病人发生切口脂肪液化、感染和坏死;结肠造口距离腹壁手术切口之间的距离较近，或者假肛袋胶片使用不当，使粪便遗漏，污染腹壁切口;有时张力线缝合打结处凹陷，假肛袋胶片粘贴不牢，也容易发生切口感染。B.预防和治疗：a.术前纠正患者贫血、低蛋白血症，改善全身状态，妥善处理合并疾病，合理应用抗生素可降低切口感染发生。b.手术中应止血彻底，防止切口血肿形成;彻底冲洗切口，清除可能坏死的脂肪组织;合理选择缝线，避免结扎过紧和形成无效腔，对切口较长，患者年龄大，营养状态不佳者可做张力缝合。c.术后保持畅通的胃肠减压，腹带妥善包扎，尽量减少诱发腹内压力骤然增高的因素。⑤切口裂开：切口裂开大多发生在拆线后1～2天，少数患者可发生在术后几天，甚至于术后2周仍可发生。患者多在腹压增大后感觉切口撕裂样疼痛，随后即感轻松。常可听到切口裂开的声音。切口裂开有时仅为腹壁1层或多层，也可全层裂开。慢性裂开者常可导致切口疝的形成。A.原因：导致切口裂开的全身因素和导致切口感染的全身因素相似，但年轻病人往往很少发生切口裂开。切口血肿，组织损伤严重，缝合时无效腔形成，腹膜缝合间隙中夹带大网膜等原因都可能导致切口裂开。另外，麻醉效果较差，或麻醉配合不好，过早停止肌松剂等都可造成切口裂开。B.预防和治疗：术后及时使用腹带包扎，对预防切口裂开有重要作用。对于完全裂开的切口，在肉芽组织和创面新鲜的前提下应行二期缝合。范围较小或者未及全层的裂开切口，用蝶形胶布牵拉对合切口，蝶形胶布一定要用碘酒消毒以保持切口清洁。⑥肠梗阻：术后肠梗阻为结肠癌根治术常见并发症，且多为单纯性粘连性肠梗阻，预防较为困难。术后肠粘连、梗阻的发生有较大的个体差异性，其形成主要和手术相关。A.原因：结直肠手术肠梗阻形成原因主要有以下几方面：a.误将肠管缝合在腹膜上，肠管成角形成机械性肠梗阻。b.肠表面渗出纤维蛋白原交联形成纤维蛋白条索，造成机械性肠梗阻。c.术后自主神经和相应肠段血管被切断、弥漫性腹膜炎等造成麻痹性肠梗阻。d.有时在盲肠部位肿瘤手术后，由于正常解剖位置的改变，肠液分泌，随着压力增高，回盲瓣的生理作用减弱或消失等也可引起引流不畅和肠梗阻。e.盆底腹膜裂开，形成小肠内疝导致肠梗阻。在切除清扫过程中应尽量留足后腹膜，并关闭盆底腹膜，这样可减少粘连性肠梗阻和盆底腹膜内疝的发生。如果后腹膜关闭不满意，则可考虑不予缝合，以防止疝的发生。f.肠切除、肠造口术时肠系膜关闭不全，小肠进入孔隙形成的内疝。g.乙状结肠切除过多时膀胱后出现较大空腔，如小肠坠入与周围粘连可形成梗阻。1948年Ogiie首次描述急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO),指出：这种并发症可能系骶2～骶4支配远端结肠的迷走神经功能失调所致。临床有典型的急性结肠梗阻表现，X线可见脾曲出现截断征和近端结肠高度扩张及小肠气液平面。需钡灌肠或肠镜检查排除机械性肠梗阻后可确诊。乙状结肠灌洗减压使肠道内气体和粪便排出后，梗阻症状迅速缓解。如上述方法均无效，可选择盲肠造瘘或外置，严重者可行左半结肠切除。B.预防和治疗：手术中仔细操作，腹腔内操作尽量使用湿纱布，手术结束前用大量生理盐水冲冼术区，术后应鼓励和督促患者适当翻身和早期下床活动等措施都有利于减少肠梗阻的发生。近年来，玻璃酸钠的应用，在防止术后肠粘连中起到了一定作用。麻痹性肠梗阻可通过保守治疗缓解，措施包括：禁食、水，静脉补液，抗感染，胃肠减压等。机械性肠梗阻根据其治疗原则选择相应措施，如果有血运障碍，应立即再次手术探查。⑦深静脉栓塞及肺栓子：高龄者较长时间住院，或手术体位使腿部肌肉较长时间受压，易出现深静脉栓塞，尤其乙状结肠手术患者。预防：A.加强活动：如床上作抬腿运动，使用弹力袜和早下床活动。B.术中在小腿应用气压套筒间歇性加压。C. 应用抗凝剂：术后使用小剂量肝素、左旋糖酐，或阿司匹林等。右旋糖酐在预防肺栓子方面同肝素的作用，但在下肢深静脉栓塞的预防上不如肝素。而应用弹力袜及术中应用气压筒套，早期活动为要。2.营养支持 恶性肿瘤患者表现为营养不良者均应及早给予营养支持治疗。(1)评估：①病人是否可以经胃肠道进食;②经胃肠道进食提供的能量是否可以满足病人的需要;③病人胃肠功能是否紊乱;④病人是否患有其他疾病，如心衰、肾衰等疾病。(2)营养方式：营养治疗应根据病人的病情和胃肠道功能状况来选择适当的途径和方法。①肠内营养支持：病人具有一定胃肠功能的，应采用肠内营养支持。营养物质经肠道和门静脉吸收，符合正常生理状况，能改善和维持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性，维持肠道黏膜屏障，减少肠道细菌移位和肠源性感染的发生。常用饮食有混合奶和要素饮食等。供给途径可用口服、胃肠造瘘或鼻胃管饲等。②肠外营养支持：病人胃肠功能障碍或衰竭时，或在经口营养不能满足机体需要时，应给予肠外营养支持治疗。常采用腔静脉和周围静脉途径提供给病人营养物质。A.氮源：正常人体蛋白质需要量1g/(kgd)，术后病人需要量为1～1.5g/(kgd)，蛋白质应占总能量的10%～12%。蛋白质由复方氨基酸提供。氨基酸可为机体合成蛋白质及其他生物活性物质提供底物。术后病人输入含较高肝用氨基酸输液(支链氨基酸)的制剂可以减少肌肉的分解代谢，促进肝和器官蛋白质的合成，有利于机体恢复在肝外组织的代谢功能。B.能量：葡萄糖通常提供总能量的60%～75%，其余则由脂肪乳剂注射液提供能量。葡萄糖的代谢必须依赖于胰岛素的存在。因此，对于糖尿病和手术创伤所致的胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素，以保证葡萄糖的充分利用。脂肪乳剂注射液除了提供机体所需要的能量外，还为机体提供生物膜和生物活性物质代谢所需要的多不饱和脂肪酸。脂肪乳剂注射液进入血液被迅速稀释，在肝外组织的毛细血管内皮细胞中，在脂蛋白酯酶的作用下水解，释放出游离脂肪酸(FFAs)供组织细胞利用，其余残余颗粒被肝组织摄取，在肝脂酶的作用下分解、代谢，重新酯化生成机体的脂肪组织储存。其量依赖于脂肪酸的长度和多不饱和脂肪酸的含量及磷脂的组成。大量实验研究表明，大剂量或长时间使用长链脂肪乳剂注射液可影响机体网状内皮系统，干扰血浆脂蛋白代谢;中链脂肪乳剂注射液具有体内水解、氧化清除快，不依赖肉毒碱转运以及对血浆脂蛋白代谢干扰小等优点，被认为是较理想的能源物质。静息能量消耗(REE) 可根据Harris-Benedict公式计算。女性：REE(kcal/d)=65.51 [9.5体重(kg)] [1.7身高(cm)]-[4.7年龄(年)]。男性：REE(kcal/d)=66.5 [13.8体重(kg)] [5.0身高(cm)]-[6.8年龄(年)]。术后病人因创伤和应激反应，实际能量较静息状态需要为高。(3)并发症及防治：①吸入性肺炎：虚弱、昏迷、咳嗽、呕吐的病人在进行管饲时易发生误吸，而致肺部感染。故在喂养时，应注意喂养管的位置和灌注的速度控制。②腹泻：为肠内营养支持治疗的常见并发症。多与长时间禁食胃肠消化功能尚未完全恢复，或饮食浓度较高、不新鲜或温度较低有关。进食早期应从小量、易消化的流质、半流质食物开始;现食现配，温度同体温;配食用具应消化处理;减慢灌注的速度以及在饮食中加入抗痉挛或收敛的药物即可控制腹泻。③代谢紊乱：低血糖是发生在肠内营养支持停止时，缓慢停止灌注或停用后以其他方式补充葡萄糖，常可避免。高血糖主要发生于老年或胰腺病人的使用过程中，因此对不能耐受高糖的病人，应减少糖的用量或给予胰岛素控制血糖，同时加强对血糖的监测。此外肠外营养支持尚可发生水电解质紊乱、酸碱失衡和氮质血症等，应注意输液速度、糖脂比例，加强各种检测，及时发现及时处理。④发热：脂肪乳快速输入时，病人会出现发热，因1g脂肪乳产生的热量2倍于葡萄糖，其单位时间内的供给量超过机体的消耗时，即发生体温升高。因此控制脂肪乳输入量在4ml/min之内，避免脂肪乳与高渗葡萄糖连续输等。⑤肝损伤和瘀胆：多由于营养物质进入肝脏的途径与正常途径不同所致。特别是长期肠外营养支持的病人发生率较高，可引起肝酶谱的异常，瘀胆、肝脂肪变性以及胆汁组成成分的改变，但目前发生这些变化的机制尚不清楚，因此还没有明确的预防和治疗方法。3.结肠癌的化疗方案 临床上结肠癌的化疗方案用量及用法繁多，应遵循个体化的治疗原则。(1)国际经典方案：即将各国常用经典方案及目前美国结肠癌治疗指南上的一些方案推荐给大家，供参考。①Mayo Clinic方案：氟尿嘧啶(5-FU) 425mg/m2快速静注，亚叶酸钙用后1h，第1～5天。亚叶酸钙(LV)20mg/m2静推，第1～5天。每4到5周重复。②de Gramont方案：亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h，第1、2天。氟尿嘧啶 400mg/m2静推，第1、2天。氟尿嘧啶 600mg/m2持续静滴22h，第1、2天。每14天重复。③改良的de Gramont方案：亚叶酸钙 500mg/m2静滴2h，第1、2天。氟尿嘧啶1.5～2.0g/(m2d)持续静滴48h，亚叶酸钙用后1h开始，第1、2天。每14天重复。④AIO方案(德国肿瘤协作组方案)：亚叶酸钙 500mg/m2静滴2h。氟尿嘧啶2.6g/m2持续静滴24h。每周重复，连用6周。⑤FOLFOX 4方案：亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h，第1、2天。氟尿嘧啶400mg/m2静推，第1、2天。氟尿嘧啶600mg/m2静滴22h，第1、2天。奥沙力铂(草酸铂,L～OHP)85mg/m2静滴2h以上，第1天。每14天重复。⑥FOLFOX 7方案：亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h，第1、2天。氟尿嘧啶400mg/m2静推，第1、2天。氟尿嘧啶600mg/m2持续静滴22h，第1、2天。奥沙力铂 130mg/m2静滴2h以上，第1天。每14天重复。⑦ZFL(Saltz)方案：亚叶酸钙 20mg/m2静推。氟尿嘧啶500mg/m2静滴。伊立替康(CPT-11)125mg/m2静滴。每周1次，用4周休2周，6周1周期。⑧FOLFIRI方案：亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h，第1天。氟尿嘧啶400mg/m2静推，第1天。氟尿嘧啶2.4～3g/m2持续静滴46h。伊立替康 180mg/m2 静滴2h，第1天。每14天重复。⑨卡培他滨(Capecitabine)单药口服方案：卡培他滨510mg/(m2d)分2次口服，服14天，停7天，每21天重复。在临床建议减为3片，2次/d，口服，服14天，停7天，每21天重复。⑩CAP L-OHP方案：卡培他滨1000mg/m2，口服，2次/d，第1～14天。奥沙力铂 130mg/m2，静滴2h以上，第1天。每21天重复。目前美国的治疗指南中尚推荐有Bevacizumab+含氟尿嘧啶方案及Cetuximab+伊立替康等方案。因其尚无法普遍应用，各位临床医师可密切关注。(2)术后辅助化疗：结肠癌术后的辅助化疗始于20世纪50年代，当时使用氮芥和噻替哌作为术中、术后辅助化疗药物，但未能获得临床疗效。此后的一段时间人们均认为结肠癌对化疗是不敏感、无效的。直到1984年Higgins等发现术后用氟尿嘧啶+MeCCNU，淋巴结1～4个阳性病例的5年生存率比单纯手术者明显提高。1989年美国NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)的Laurie等报道了1组结肠癌的单纯手术与术后加用左旋咪唑或氟尿嘧啶+左旋咪唑辅助化疗的随机对比试验，结果发现在Ⅲ期(DLakes C期)结肠癌患者术后用氟尿嘧啶与左旋咪唑组无病生存率提高了12%。1990年1组更大的临床试验证实氟尿嘧啶与左旋咪唑较术后无化疗组明显延长了Ⅲ期结肠癌患者的无病生存期和总生存期。此后报道的总共约4000个患者的多个随机对照试验亦证实了Ⅲ期结肠癌患者用氟尿嘧啶+亚叶酸钙及氟尿嘧啶+MeCCNU+VCR，患者的3年病死率分别降低了22%和33%。在化疗的疗程方面，随后的4组临床试验证实了6个月的氟尿嘧啶+亚叶酸钙与12个月的氟尿嘧啶+左旋咪唑疗效相等。其中NSABP(美国国家乳腺和大肠外科辅助治疗研究组)C-04试验不但证实了上述观点，同时发现在氟尿嘧啶+亚叶酸钙基础上加入左旋咪唑不提高患者的无病生存率及总生存率。其中NSABP C-03试验证实，氟尿嘧啶+亚叶酸钙化疗组较MOF(MeCCNU，VCR，氟尿嘧啶)化疗组疗效好。MOF方案不仅毒副作用大，而且在治疗过程中有引起白血病的危险，在结肠癌的辅助化疗中已为氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案所代替。NSABP C-05试验同时提示在氟尿嘧啶+亚叶酸钙基础上加-干扰素不提高患者生存率，而且Ⅲ度以上毒性反应显著增加。基于上述试验结果，1997年ASCO及其他文献均推荐Ⅲ期以上的结肠癌术后予以6个周期的氟尿嘧啶+亚叶酸钙作为术后辅助化疗。同时综合分析多个随机对照试验，结果认为对于老年(70岁)患者与年轻患者一样能够从上述辅助化疗中受益，不要单纯因为年龄关系将他们排除在辅助治疗之外。对于Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的结肠癌患者辅助化疗的价值长期存在争议。1995年Moertel等的随机对照试验认为辅助化疗对Ⅱ期(Dukes B2)患者无生存优势。但此后的多项研究认为辅助化疗对Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者认为，在减少术后复发危险性方面，辅助化疗对于Ⅱ期患者与Ⅲ期患者的受益性同等重要。一项Meta分析1000例Ⅱ期结肠癌患者发现以氟尿嘧啶+亚叶酸钙行术后辅助化疗与单纯手术进行对照，5年无病生存率提高2%。2003年ASCO大会上法国的de Gramont教授等报告了1组著名的国际随机对照Ⅲ期临床试验(Mosaic试验)的结果。总共有2246例Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者参加了本组12周期的FOLFOX4方案和氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案作为术后辅助化疗的对照试验。其中FOLFOX4和氟尿嘧啶/亚叶酸钙组各1123例，两组中Ⅱ期患者各占40%。结果显示，FOLFOX4组与氟尿嘧啶/亚叶酸钙组相比3年无病生存率为77.8%∶72.9%，P0.01，FOLFOX4方案组使患者术后复发危险性降低了23%。其中Ⅱ期患者3年无病生存率FOXFOX4组比氟尿嘧啶/亚叶酸钙组为86.6%∶83.9%，FOL-FOX4使患者术后复发危险性降低31.8%;Ⅲ期患者3年无病生存率FOLFOX4组比氟尿嘧啶/亚叶酸钙组为71.8%∶65.5%，FOLFOX4使患者术后复发危险性降低24%。他认为FOLFOX4方案是安全的，首个在结肠癌术后辅助化疗方面优于氟尿嘧啶/亚叶酸钙的联合化疗方案。他个人认为12周期的FOLFOX4方案为目前结肠癌术后最佳的化疗方案。在直肠癌方面，美国的GITSG(the Gastrointestinal Tumor Study Group)和NSABF R-01等多项随机对照临床试验均显示对于Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌，术后予以化疗与放疗结合的辅助治疗能够延长患者无病生存期和提高总生存率。1990年美国的NCI(National Cancer Institute)推荐术后辅助放、化疗，为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案。此治疗原则除了化疗方案随结肠癌方案的进步而变更外，一直延用至今。根据以上大量的临床资料，2004年美国National Comprehensive Cancet Network专家组推荐对以下结肠癌患者进行术后辅助治疗。T3N0M0具有肿瘤分化程度3～4级、淋巴管或血管侵犯、肠梗阻、穿孔或切端阳性等高危因素，及T4N0M0考虑予以术后辅助治疗;T1～4N1～2M0术后均予辅助治疗。(3)结肠癌腹腔内化疗：①腹腔内化疗基础：结肠癌术后预后不佳一直是1个困扰临床医师的问题，尤其是Dukes C及Dukes D期的结肠癌患者，致死的主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。Lcather等报道结肠癌手术结束后腹腔灌洗液中癌细胞检出率为3%～21%。Zybina报道直肠癌穿透浆膜者腹腔游离癌细胞阳性率达100%。而且腹腔游离癌细胞在腹腔内的有效种植率比血管或淋巴管内有效种植率大100万倍，即使术后腹腔存在少量游离癌细胞，手术区域和受损腹膜表面也易出现种植复发转移。国外文献报道结肠癌根治术后5年内腹腔复发，腹膜种植转移的发生率为37%～50%。而且结肠癌患者在确诊时，已有20%～40%的病例发生同时性肝转移，术后复发和远处转移的患者中肝转移占13%～32%，尸检时肝转移发现率更高达50%～80%。为解决上述问题，近年来许多国内外学者对结肠癌腹腔内化疗(intraperitoneal chemotherapy，IPC)进行了越来越多的探索。结肠癌术后复发转移的主要机制包括：A.穿透肠壁浆膜的癌细胞直接脱落入腹腔。B.术中未采取妥善隔离措施，脱落入肠腔内的癌细胞随肠液经肠襻断端流入腹腔。Southwick等报道距原发肿瘤上下5cm的肠腔内癌细胞的检出率为82%，25cm以外的肠腔内，其检出率也高达10%。C.手术区域被切断的血管、淋巴管内癌栓随血液和淋巴液流入腹腔。D.肿瘤细胞液经门静脉到达并沉积在肝实质内。加上一些手术无法彻底切除的微小癌灶，以及腹腔内被纤维素样凝固物包裹的癌细胞，在手术、麻醉等打击，机体免疫力下降的情况下，癌细胞增殖，最终导致腹腔局部复发、转移和肝脏转移。腹腔内局部化疗目的是在肿瘤部位直接提高抗癌药浓度，增加局部细胞毒作用而不增加甚至减少或避免对全身的毒副作用。在预防和治疗结肠癌局部复发和肝转移方面腹腔内化疗具有以下优势：A.腹腔内化疗具有高选择性区域化疗的特点，可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力。某些抗癌药大剂量腹腔给药后，腹腔内药浓度大大高于血液内浓度，用药数小时后腹腔内浓度是血浆浓度的数百倍。B.抗癌药经门静脉系吸收入肝，能在门静脉血和肝中提供恒定持久高浓度的抗癌药，使转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药物攻击。C.大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝，首先经过肝脏代谢，仅极少量药物进入体循环从而能减少体循环毒性，产生最大限度药物剂量耐受性。另外，在腹腔化疗的基础上又发现肿瘤组织细胞具有热敏感性，与正常组织细胞具有不同的温度耐受性。肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高扩张，增加温度后可造成肿瘤内血流更为减少，可致肿瘤组织内环境改变、缺氧、pH值下降、营养不足，影响了肿瘤细胞的增殖及DNA和RNA的合成，从而损伤肿瘤组织细胞。研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47℃持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃持续1h。抗癌药与热疗具有协同作用，热能促进化疗药物与癌靶细胞结合，并使其活性增强。而且热可改变癌细胞膜通透性，有利于一些化疗药物渗入细胞内，增强作用。热还能增加某些抗癌药与癌细胞的DNA交联，增强对癌细胞杀伤作用并同时抑制化疗后肿瘤细胞的修复。体外试验表明，环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加温条件下抗癌作用明显增强。另外，腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞。因而，目前有许多研究者也正在探索腹腔热灌注化疗(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy，CHP-PC)的作用，以期进一步提高结肠癌的治疗效果，减少结肠癌术后的复发和转移。②腹腔内化疗的溶剂、容量及药物的选择：腹腔内化疗液主要由溶剂和抗癌药组成。溶剂常为生理盐水、林格液或1.5%Inpersol溶液。也有用重蒸馏水的报道。Inpersol溶液为高渗液体，含1.5%葡萄糖，其渗透压与腹腔静水压相平衡，原本是用于肾功能衰竭患者腹膜透析防止腹膜超量吸收，但因渗透压较高，不利于抗癌药弥散入肿瘤组织中。生理盐水或林格液因渗透压较低，抗癌药容易进入肿瘤组织中，提高细胞毒作用，增进抗癌疗效。根据腹腔流体动力学研究表明，只有注入大量液体达到腹腔膨胀时，才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接触。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体动力学发现，至少须灌注2000ml液体才能克服腹腔液体的自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。抗癌药的选择则根据药物必须能通过自身或其代谢产物杀死结肠癌细胞;药物必须有低的腹腔渗透性;药物必须很快从血浆中清除;药物必须有较强的穿透肿瘤组织能力。根据上述原则，目前临床上结肠癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物为氟尿嘧啶，丝裂霉素(MMC)及羟喜树碱(HCPT)等。有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特点，在腹腔内化疗中应用一些生物制剂，如干扰素、阿地白介素(白介素2)、单克隆抗体等，以增强抗癌的治疗效果。③腹腔化疗的适应证：结肠癌腹腔内化疗的适应证是侵及浆膜的进展期结肠癌可获根治性手术者;Dukes C期结肠癌;已有散在腹膜微小转移结节，仅能切除原发癌灶的姑息性手术者;手术后腹腔复发和肝转移不能再手术或再手术者;腹腔广泛癌转移灶或大体积恶性肿瘤侵犯周围器官仅能行姑息性细胞减积术者;结肠癌伴恶性腹水者。已有肺、脑和骨骼等远外转移，有严重的心血管系统疾病以及肝肾功能不全者，不适宜腹腔化疗。另外，因为抗肿瘤药物的穿透力有限，腹腔化疗对中小体积的腹膜转移癌有效，而对大于5cm的腹膜转移腺癌疗效差。④腹腔内化疗方法：A.术前化疗：诱导性腹腔化疗(induction intraperitoneal chemotherapy，IIPC)，常用于结肠癌术后腹腔复发转移肿瘤患者。疗程开始第1天，丝裂霉素(MMC) 12mg/m2，第2～5天，氟尿嘧啶 20mg/(kgd)腹腔化疗，5 天为1疗程。另一种方案是氟尿嘧啶 20mg/(kgd)连续5天行腹腔化疗，第3天加用丝裂霉素 10mg/m2，静脉滴注，同样5天为1疗程。行IIPC后，腹腔内肿瘤体积可缩小，有利于彻底切除腹腔肿瘤。B.术中化疗：腹腔热灌注化疗(CHPPC)，其装置由加热水温箱、热交换器、可调转速(流量)灌注泵、电子测温传感器和热灌注导管系统所组成。广州南方医院和国防科技大学联合研制出NK-1单机电脑型热灌注化疗机，利用电脑微处理机的测量控制功能，自动调节和控制加温、恒温、测温和药液的泵入灌注系统，使化疗液按所需要求，恒温、恒速、恒量地灌入和排出腹腔。具体方法：全麻下术中切除肿瘤后在盆腔和左、右上腹腔分别放置1条内径为0.8cm、外径为1cm的硅胶导管，分别从腹壁戳口引出，然后缝合关闭切口，夹闭左右上腹导管。经盆腔导管灌入加热化疗液2000ml，然后开放左、右上腹腔导管引流，分别在输入端和引流端导管置热探头测温传感器监控入温和出温。根据化疗液是否循环灌入分为循环式腹腔热灌注化疗和非循环式腹腔热灌注化疗。前者是把引流的化疗液再重新循环灌入腹腔，后者引流出的化疗液不再应用。根据是否增加腹腔内容积，又分为单纯腹腔热灌注和加扩容器腹腔热灌注(Peritoneal cavity expander，PCE)，后者主要目的是加大腹腔脏器和腹膜与化疗液相接触的面积，使化疗液在腹腔内均匀分布，避免单纯腹腔热灌注化疗液在腹腔分布不均，出现与化疗液不相接触的无效腔，从而充分发挥热化疗效应。C.术后化疗：a.Tenckhoff导管系统：局麻下或术中在脐平面经腹直肌旁把导管置入腹腔，远端置入腹腔预定部位，近端经皮下所做潜行隧道从左或右下腹引出固定，化疗液经Tenckhoff导管灌入腹腔。b.Port-A-Cath导管系统：该导管系统由1个圆锥形不锈钢外壳，里面装有硅胶隔膜封闭外口的注射阀门连接Tenckhoff导管系统所组成。术中或局麻下置入Tenckhoff导管，把注射阀门埋在皮下，Tenckhoff导管近端通过皮下隧道与皮下注射阀相连。化疗时先消毒皮下阀门部位皮肤，通过皮下注射阀门插入port-A-Cath针，抗癌药可输注或用注射器注入腹腔。c.经皮穿刺腹腔置管化疗：临床上常用深静脉穿刺导管行腹腔置管化疗。方法：采用美国Arrow公司生产的16Ga、1.7mm深静脉穿刺管，先消毒腹部穿刺点，局麻下经腹腔穿刺，确认在腹腔后，从尾部插入导管丝，沿导丝置入导管，然后拔出导丝，经导管滴入化疗药物及溶剂，导管可留置至整个疗程结束。此方法简便易行，安全可靠。⑤腹腔化疗的临床效果：Sugarbaker等对26例腹膜转移的结肠癌和阑尾腺癌患者施行了诱导性腹腔化疗，腹腔转移腺癌直径小于5mm的5例患者，IIPC后有4例完全缓解，1例部分缓解，手术帮助率100%;5mm～5cm的7例患者，均部分缓解，手术帮助率为100%;而大于5cm的15例患者中，部分缓解8例，手术帮助率为零。可见IIPC对中小体积的腹膜转移腺癌有效，而对大体积的腹膜转移腺癌疗效差。国外的多位作者对腹腔化疗治疗腹腔弥漫性转移癌也大多持肯定的观点。在结肠癌辅助化疗方面，国外多位作者对腹腔化疗联合静脉化疗与单纯静脉化疗做比较或从腹腔化疗与单纯静脉化疗做比较，其1、3、5年生存率均优于单纯静脉化疗。但日本的多位作者在近年的文章中持否定的态度。这方面值得大家的探讨。⑥腹腔化疗的并发症：腹腔内化疗的药物本身可以有并发症，分为急性和慢性。A.急性并发症：有消化道反应、骨髓抑制、器官功能降低、化学性腹膜炎等。B.慢性并发症：主要有肠粘连、肠梗阻、慢性腹痛等，有时慢性并发症与手术所致以及肿瘤复发不易区别。急性并发症的发生率与选用的药物种类及其剂量、化疗液的浓度有关。C.腹腔内置管并发症：有肠穿孔、出血、肠梗阻、导管堵塞、感染和腹痛等。最常见的是导管堵塞。Sugarbaker等于1989年对行术后早期化疗的39例胃肠道肿瘤患者并发症做了统计，有2例死亡(分别死于肠穿孔和肺部感染)。D.其他并发症：有肠穿孔、白细胞减少、胰瘘、持续性肠麻痹、恶心、原发性腹膜炎等，也有腹膜广泛粘连形成的报告。骨髓抑制、肝肾功能损害及化学性腹膜炎外，肠梗阻、肠粘连以及更严重的副作用较罕见。随着技术的成熟和进步，严格遵循操作规范，腹腔化疗还是安全的治疗手段。4.结肠癌的介入化疗 介入放射学(Interventional radiology)是由美国放射学家马氏(Margulis)首先提出的，即在影像法导向下，将穿刺针或导管等插入人体病变区，进行影像学、组织学、生化学、细菌学的诊断和治疗技术。结肠癌的介入治疗是作为综合治疗的一种方法。尤其是不能手术的病例，介入治疗与其他方法并用可提高疗效。结肠癌的介入治疗方法有：经动脉灌注化疗、选择性动脉栓塞治疗、肿瘤直接穿刺注药治疗、经淋巴管灌注化疗。此处重点介绍结肠癌的动脉插管灌注化疗。结肠癌经动脉插管灌注化疗最早始于20世纪60年代。Miura等总结220例结肠癌经动脉灌注化疗，发现疗效明显优于全身化疗。对不能手术切除的晚期病人，单纯行动脉插管化疗平均生存期11.6个月，1年生存率39%，动脉化疗与放疗结合，1年生存率可提高到58%～63%。中国医学科学院肿瘤医院于1989～1991年间曾对中晚期直肠癌25例患者采用经股动脉插管至肠系膜下动脉或直肠上动脉灌注化疗。治疗后81%病人便血、腹泻症状有好转，52%肿瘤缩小。近来以动脉插管灌注化疗为主的综合治疗措施，在结肠癌治疗中发挥着越来越重要的作用。(1)适应证与禁忌证：不能手术的晚期结肠癌患者，也可与放疗、热疗、冷冻治疗结合，以提高疗效，延长生存期;结肠癌手术切除前后，为减少手术出血和缩小切除范围，提高手术切除率、预防复发及提高手术治疗效果，采用动脉插管化疗进行诱导化疗和强化治疗;对结肠癌肝转移病人或手术后预防肝转移的病人，采用动脉灌注都有很好疗效。不适于动脉插管及血管造影者，一般情况较差，有感染者，心、肝、肾功能严重障碍者不宜行动脉插管化疗。早期结肠癌患者，手术能完全切除，一般不须动脉插管化疗。(2)化疗药物的选择：结肠癌对化疗药物的敏感性较差，很多化疗药对结肠癌疗效偏低。用于结肠癌治疗的常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、HCPT、L-OHP、伊立替康(CPT-11)等，目前氟尿嘧啶仍为治疗结肠癌疗效较高的首选药物。L-OHP及伊立替康为近年广泛应用于治疗结肠癌的药物，对氟尿嘧啶耐药的患者也有较好疗效。化疗药物常用量为5-FU 0.5～1g，丝裂霉素 20～40mg，HCPT 40mg，伊立替康 500mg。推荐结肠癌动脉插管化疗，可采用以上药物2～3种联合。(3)方法：①病人准备：碘过敏试验，手术区消毒等一般血管造影准备。术前病变影像学检查定位定性，确定病变范围，指导选择性插管。②器械准备：血管造影用手术包、血管鞘，5.0～6.0 F的Cobra、Simmon或单弯内脏动脉导管，如欲超选择插管还须准备特殊导管，如同轴灌注导管3.0 F的Tracker或SDS同轴灌注导丝等。③动脉灌注技术：A.非选择性动脉灌注：仅将导管插至腹主动脉，若肿瘤位于升结肠或横结肠，导管置于膈肌水平。一般导管头位置在第9～11胸椎，药物也可顺利进入腹腔动脉，对肝脏转移也有疗效。若肿瘤在降结肠或乙状结肠，导管头在第2～3腰椎水平，使药物进入肠系膜下动脉和双髂内动脉。非选择性灌注适用于肿瘤严重局部浸润及粘连，有广泛淋巴结转移的病人。其优点是插管容易，可避免超选择灌注造成肠道组织药物浓度过高而引起肠壁侵蚀和破溃。B.超选择性动脉灌注：根据肿瘤位置先利用Cobra或单弯导管选择性肠系膜上或下动脉造影，了解肿瘤供应动脉，而后经此导管送入同轴导管或有端孔的同轴导丝行进一步肿瘤血管超选择插管。盲肠癌超选择回结肠动脉，升结肠癌超选右结肠动脉，横结肠癌超选中结肠动脉，降结肠癌超选左结肠动脉、乙状结肠动脉，直肠上段癌可选择直肠上动脉，位于直肠下端的可选择双侧髂内动脉或者痔上动脉。由于结肠癌各动脉变异和吻合支多，超选择插管以血管造影所显示肿瘤供血动脉为主，不必过于机械地照搬正常解剖血管。(4)辅助措施：①抗炎：使用激素，防止化疗药物刺激引起局部肠道过重炎症反应。②止吐：非超选择插管时有较严重的胃肠道药物反应。可选格拉司琼等止吐剂。③止痛：直肠癌动脉插管化疗时造影剂进入臀部肌肉和皮肤血管，可引起剧烈疼痛。为预防疼痛，可采用血管内麻醉方法，经导管灌注0.5%普鲁卡因3～4ml或2%利多卡因3～4ml，而后再注入造影剂和灌注化疗药，可明显减轻疼痛，有作者主张血管内并用地塞米松10ml，可提高止痛效果。如改用非离子型造影剂，不用止痛剂就可耐受。④抗凝：肝素化，超选择插管阻断血流易于血栓形成，要间断经导管注入肝素盐水。(5)并发症预防及处理：①局部血肿：多由于术后穿刺点压迫止血不够所致，也见于穿刺器械过粗、反复更换导管而没有使用血管鞘者，高血压者更易于发生。预防方法为术毕拔出导管后有效压迫血管穿刺点止血，而不要只压皮肤穿刺点，术中尽量少用抗凝剂肝素，保证正常血压。治疗主要是局部理疗改善症状，加速血肿吸收，预防感染，巨大血肿或有严重合并症时要抽吸引流或手术切除。②血栓形成：血管壁损伤后血小板沉积可形成血栓，导丝和导管置入时间过长，其表面凝血块形成也可致血栓。处理方法：轻者密切观察下抗凝血和扩血管治疗即可，严重情况如危及生命、器官功能或致肢体坏死者，应迅速采取介入方法经皮、经腔、经导管灌注尿激酶溶栓治疗或行手术切开取栓子。③血管破裂：由插入导管粗暴操作或超选择性导丝用力过大所致，仅导丝穿出血管者，保留导管，密切观察多能自行停止。若较长时间出血不能停止者，经导管用吸收性明胶海绵颗粒或不锈钢圈栓即可。④肠道穿孔：化疗药物用量过大或血栓形成所致。超选择动脉灌注要适当减少药物用量，并肝素化，避免血栓形成。一旦形成肠穿孔，要紧急外科处理。⑤肌肉或皮下血管损伤闭塞：关键在于预防，若造影时出现相应肌肉皮肤区灼痛，说明此处血管受刺激，应再选择或超选择插管，避开肌肉或皮肤血管分支，以免造影剂和抗癌药物进入。否则造影剂和抗癌药进入将引起血管内膜炎乃至血管闭塞，产生局部皮肤肌肉缺血坏死现象。一旦术后发生，应积极抗炎(使用激素)，扩张血管和改善血液循环，并局部理疗，治疗及时者多能恢复。5.生物治疗(1)非特异性免疫疗法：非特异性免疫治疗是指通过向体内注射免疫刺激因子、细胞因子或是激活的免疫细胞等方法，非特异性的提高机体整体免疫力，达到杀伤肿瘤细胞的目的。这种免疫治疗方法不依赖于机体自身的免疫状态，因而适用于自身免疫力低下的肿瘤患者。①非特异性刺激因子：通过应用具有免疫调节作用的刺激因子，激发机体的免疫系统，增强机体非特异性抗肿瘤免疫应答能力，而达到杀伤肿瘤细胞的目的。临床研究中发现，刺激因子结合其他抗肿瘤疗法，可能提高杀伤肿瘤细胞疗效。A.左旋咪唑(Levamisole)：为人工合成的苯基亚氨噻唑。1974年Verhaegen率先应用左旋咪唑治疗Dukes A、B、C期结肠癌术后患者，治疗组5年生存率为69%，明显高于对照组的37%。1989年，NCCTG和Mayo医院报道了单用左旋咪唑及左旋咪唑与氟尿嘧啶联合应用治疗结肠癌术后患者的研究结果，研究对401例患者进行了长期随访(观察期中位值超过7年)。结果表明，与单用左旋咪唑组比较，联合使用左旋咪唑和氟尿嘧啶，虽然不能提高总体存活率，但是可以显著降低肿瘤复发率。随后的一项研究包括了1296例结肠癌患者(其中Dukes C期929例)，结果表明，对于Dukes C期结肠癌患者，单用左旋咪唑无效;左旋咪唑和氟尿嘧啶合用可以显著降低肿瘤复发率，并延长3年生存率。中位值为5年的随访结果表明，两药合用可使病死率降低1/3。这是目前肿瘤免疫治疗领域最令人兴奋的实例之一。1989年，美国NCI提议左旋咪唑和氟尿嘧啶作为Dukes C期结肠癌术后的辅助治疗。目前，这种方法已经成为晚期结肠癌术后的标准辅助治疗方法。B. 冻干卡介苗(BCG)：是结核分枝杆菌的
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