主持人：您说的稳定就是他的发展时间并不特别频繁。

顼志敏：他的发作次数是相对比较固定的，比如在重体力劳动，过度劳累以后才有一些发作，但是平时一般轻微的没有什么。他的时间也是相对稳定的，不是说次数增多，发作时间延长，诱因明显很容易引起就不稳定了。来我们医院诊断是这样的，冠心病心绞痛，活动引起休息和硝酸甘油可以缓解，是可以诊断为心绞痛的症状，还有不典型的胸痛，就是真假性心绞痛都有，不能以假的否定真的，真的否定假的，我们给它的诊断心绞痛是可以成立出临床上，但是合并不典型的胸痛两个都有。但是多导T波不能作为心肌缺血证据，这个是非特异性的，冠心病也可以，其他各种心脏病都可以引起多导T波低频，这个不能作为心肌缺血的证据，能作为的一定要看ST段的缺血性的改变和动态性改变，所以几份心电图放在一块才能诊断。也就是我们口头说的不怕不识货，就怕货比货，大家一定要把几份心电图对比，发作和不发作不一样的，但是阳性不高，最多百分之三四十。

第二方面高血压成立，还有高血脂，就是血脂异常。我们为了进一步的确诊和指导下一步的治疗，我们做了冠状动脉造影检查发现，这个病人还是典型的，有必要做一个冠状动脉造影，这个显示，LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。 药物情况下，阴性一般稳定性的病变不主张做支架。如果不稳定，如果是近段的病变，或者有缺血性，运动型阳性，就要做造影。我们借助各种手术，平时也要做出选择，三种疗法，要选择合适安全有效的疗法。这是第二方面考虑的这么我问题。

本院调整资料，阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，因为有的人两次够了，如果有的人代血功能比较快，有的年轻人有时候两次不够用，就有1/3病人需要三次，大家不能千篇一律对这个美托洛尔这些药物。血脂康0.6 bid,因为这低密度3.4还比较轻度，再加上转氨酶偏高一点，本来正常值是40以下，他50，我们还能用一个安全温和的，有医学证据的，还是咱们国家的自主知识产权的药物，所以我们用的是血脂康。所以ABC疗法一定要体现出来，如果有冠心病，坚决别忘记用ABC，这是最主要的。后面的消心痛15mg tid，每天三次，大家不要认为，好象治疗冠心病第一有用的药就是硝酸脂之类的，因为他有心绞痛，用了硝酸痛。他用的是短效药物，不好用，我们就给他用了长效的，就是替米沙坦80mg qd这个药物伴随期特别长，每天用一次就能全覆盖一天的疗效，又考虑他的强度，一天两次，这样也不太好，光用这个药考虑不行, 氢氯噻嗪12.5mg qd,我上几讲跟大家沟通，如果血压控制不好，大家一定要想起，别忘记氢氯噻嗪做辅助治疗，除非有禁忌证。还有人担心血糖怎样，这个不会，这个小剂量，才12.5mg。因为还有一些非特异性的，我刚刚说了不典型，有真的心绞痛症状，还有一般的，我们中西医结合，吃一些复方丹参滴丸10粒 tid,每天三次，这个对真性心绞痛也有一定的缓解，但是对于假的效果也是非常好的，所以我们设计功能失调，别忘记中草药。它对症治疗是效果很好的，这是我多年的经验。还有用了一点芬那露0.4 qn，每天晚上一次。

这个方案用了以后，我们同时还配合健康教育。让他认识到这个疾病，会保养。定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；看看有一些降血脂药物，对肝功能肾功能有变化没有，每年测平板运动试验；如果平板运动试验以前是阴性，现在出现阳性，必要时测心超、Holter等。

第三方面切忌指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。一定要控制体重，这样的话，才能把三高控制好，高血压，高血脂，高血糖才能控制好。这是我们做一个优秀的临床医生应该做到这方面，方方面面都要兼顾起来，不但要注意药物的合理应用，还有指导病人自己学会保养，有一个科学的生活方式，还要有一个科学的复诊这种程序，这样的话，我们才能更合理，更有效的使病人控制好。

这个病人经过一个月以后，几分钟这种胸痛症状消退，但是持续几小时不典型消退还有，和心肌缺血这种真的心绞痛还是得到了控制。这个问题我们一会儿还要讨论，这是非常重要的问题。临床症状85%的病人能从症状上得出一定诊断的价值。血压也达标了。由150/90以上，变成130/82毫米HG。HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。这个是轻度高，我们用的降血脂药也是比较平缓的，可以继续应用，不必担心，ECG无变化，门诊定期随访。这个病人我们觉得控制和诊断是非常成功的。

我们围绕这个病例，我们做一些分析和讨论。第一方面我们说，这个病人是老年男性，因为心绞痛的时候合并不典型心痛。虽然用药状态下平板运动试验是阴性，但是大家知道男性阴性是假阴性比较多，女性如果阳性也不能诊断为假阳性高，上几次我们说冠心病的诊断反复讨论我这个问题，既使是阴性，因为他的诊断准确性也是80%，何况一直吃着抗心肌缺血的药物，也会影响它的结果。当然有人说，是为了诊断，有必要抗心绞痛的药物全部停掉吗？大家说说看有没有必要，为了诊断准确，我就给它硝酸甘油通通停掉，你们说我这种办法是吃着药做，还是不吃药做呢？

网友：我觉得可以吃着药做。

顼志敏：以前有些大夫觉得可以，停了以后来做检查，但是我觉得没有必要，从这个症状，这个里面有一个典型的症状，胸骨后的疼痛，几分钟，劳累诱发，舌下硝酸甘油缓解，基本大方向差不多，从临床上就能诊断了，所以没有必要停药在做，因为停药有风险。比如停药以后，万一有一些风险，你吃药下做还有用呢。一个诊断是一个方面，第二个方面，就是看你现在接受的这种药物是不是能维持稳定，有没有明显的缺血，美国的协会上，还有欧洲做的一些工作，已经得出结论，就是稳定性的冠心病，稳定性心绞痛，如果稳定性病变做支架和不做支架两组和各种心血管的死亡率是一样的，所不同的就是做的这组生活质量高一些，症状改善的明显一些，但是毛病也多，钱也花的多一些，最近有一个国际的实现，也是两组都是稳定性的心绞痛，一组做了支架，一组没有做，最后看这个没有做支架的和做了支架的远期疗效一模一样，做的这个近期症状改善比较明显。基于这么多考虑，我觉得典型性心绞痛大可不必停药。可以做的前提下12小时是可以，但是停的时间长，尤其是B阻滞剂不能突然停，如果超过两周以后，一定要慢慢减量停，突然停会反跳，有的心绞痛甚至反跳以后，得了心肌梗死。最后果然证实这个就是冠心病，如果不稳定的时候，冠状反而安全，但是稳定的时候，做冠状我们没有必要，如果评估这样稳定，不放支架，光是为诊断，没有大的必要，一定把风险降到最低。

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