几个月前，在一般医学科室工作时，我遇到了一个60岁的病人，她处境悲惨。她一直在照顾家庭——为她的孙女煮饭、打扫卫生，照料家庭财务，并试图改变两个20多岁的女儿，让她们更关注孩子的养育而不是狂欢派对。有一天她突然倒下了。在急诊室，她被诊断出患有原发部位未知的广泛转移性癌症。肝脏。骨骼。肺。她只有不到6个月的生命。

她很痛苦。在被诊断出癌症之前，她一直没有用药来缓解疼痛。她忍受了这种疼痛，因为她把家庭的需求放在了首位。随着终末癌症的诊断，她得知自己再也见不到孙女长大，也无法帮助女儿们成熟。她对照顾角色感到自在，但在她的最后几个月里，角色将会发生颠倒，她将变得依赖他人。她的悲伤非常深刻。她遭受了巨大的痛苦，并把自己的痛苦表达为骨转移引起的疼痛。

在入院的24小时内，她开始接受持续静脉滴注的氢吗啡酮治疗。我们不得不在与家人开会之前降低剂量，以便她能够有意义地参与其中。作为一名住院医师，我认为我开的氢吗啡酮是合适的。但是，身为一名戒毒专家，我不禁问自己，“发生了什么？”就在入院前的24小时里，她一直忍受着疼痛，而在入院后的24小时内，她需要大量的镇痛剂。她的疾病在这段时间内并没有恶化。只有在她得知自己患有癌症，或者可能是因为癌症的影响，她才报告疼痛。也许失去了她作为照顾者的角色，或者离开了充满着成为照顾者的提示的家，使她更清楚地感受到自己身体上正在发生的事情。或者我们只是过度地给她使用了阿片类药物。

治疗疼痛充满了这样的不确定性。没有疼痛的生物标志物。评估疼痛取决于患者和医生之间的沟通技巧。疼痛不是一件事情，而是多种因素的相互作用。阿片类药物使疼痛的治疗变得复杂，而不是简单。阿片类药物能有效缓解精神症状，但并不适用于任何这种情况。我如何能够判断氢吗啡酮是缓解了这位患者的痛觉性疼痛还是减轻了她的痛苦呢？这可能是一个错误的区分，因为每一种疼痛的原因都会加重其他的疼痛。

如果考虑到有上瘾、心理健康问题和疼痛的患者，情况就变得更加复杂了。这类患者的“疼痛”就像心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病患者的“呼吸困难”一样。疼痛需要像呼吸困难需要呋塞米一样，有时需要阿片类药物，但要谨慎使用，并非一概而论。然而，上瘾患者比几乎任何其他病人都更加痛苦。疼痛、上瘾和心理疾病的患者可能会对医生提供安全和富有同情心的护理能力提出挑战。自从我开始讲授关于疼痛管理的课程以来，我一直试图为我的听众提供更好地照顾这些复杂患者的实用工具。

我首次尝试通过阐述阿片类药物、上瘾、心理健康和疼痛的泥泞地带来提供明确的指导，是一次名为“永远不写的十个处方”的演讲。我的演讲已经有所改进。禁止行为不如提供解决方案有用，这就是我希望在2015年医院医学大会上做的。我保留了相同的标题，作为一个提醒，不要被这个主题常见的绝望所束缚。

在讲座上，我不会给你一个大卫·莱特曼式的倒数清单，告诉你永远不要写的处方。我现在就给你，如下所示。请对这些禁忌处方做出反应，质疑我，辩论，并在这个主题上提供你自己的轶事。

永远不要写的十个处方：

阿普唑仑（Xanax®）（洛拉西泮[Ativan®]更安全）

用于疼痛的甲基多啡诺（Methadone），除非非常有经验

每日吗啡当量超过100毫克的阿片类药物

卡巴多琳（Soma®）或丁戊巴比妥，这是短效巴比妥类药物

曲马多（Tramadol），对高风险患者来说并不是更安全的选择

短效精神刺激药（安非他命，甲基苯丙胺）

美沙酮（Demerol®）

长效羟考酮（Zohydro®）

在评估患者的上瘾和心理健康背景之前不要开任何阿片类药物

在患者处于困厄之时不要开任何处方

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