谈论他汀类药物和药物与生活方式的相互作用

今年7月，发布了一篇名为《对他汀类药物的怀疑：药物与生活方式的相互作用问题》的观点文章，作者是心脏电生理学家曼德洛拉医生，他对他的文章主要是关于他通过停用一位患者的他汀类药物来治疗她的肌肉疼痛和关节疼痛的经历。曼德洛拉医生对停用他汀类药物没有任何犹豫，他认为没有数据支持这些药物在初级预防心血管疾病方面有显著的益处。

这篇评论引起了超过600个读者的回应，其中绝大多数人赞同他的观点。这是一个特别有趣的观察，因为美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）于2013年11月发布的《成人血胆固醇降低动脉粥样硬化心血管风险的治疗指南》[1]，根据患者心血管疾病风险将治疗目标的血脂水平降低，转而确定了四个亚组人群，对于这些人群将推荐高、中、低强度的他汀类药物治疗[2,3]。

风险很高。根据新指南，美国成年人中使用他汀类药物的新资格范围估计从1280万[4]到4500万[5]不等。换句话说，大约3分之1的美国成年人，甚至全球可能有10亿人口，将有可能成为他汀类药物的潜在候选人[6]。在《美国医学会杂志》（JAMA）的一篇社论中，约翰·约阿尼迪斯医生估计，到2020年，他汀类药物的总销售额可能接近1万亿美元；有史以来销售最成功的药物阿托伐他汀（立普妥®）在1996年至2011年间的销售额超过了1200亿美元[6]。

我们的读者对这个有争议的问题发表了许多评论，主要集中在四个主要主题上。

女性、老年人和没有心血管疾病的人使用他汀类药物

2013年的ACC/AHA指南以及随后的两个荟萃分析得出结论，他汀类药物作为初级预防可以降低低风险心血管疾病患者的总体和心血管相关死亡率以及心血管事件的发生率[7]。鉴于此，许多读者担心ACC/AHA指南会导致在可能无法从中获益的人群中滥用他汀类药物作为初级预防。那些评论这一问题的读者主要关注女性和老年人（一般为70至90岁的人）。

像一位家庭医生在上发表的评论中所说的：“没有任何研究显示女性有任何好处。”这个问题一直存在很大的争议。迈克尔·艾伦医生在2006年发表在《美国家庭医生》杂志上的一封致编辑的信中，代表加拿大学术详细合作组织写道，2002年发表的国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗三板（ATP-III）报告，直到现在一直是关于他汀类药物作为初级预防的权威指南。该指南的理论根据是男性中的益处推广到女性[8]。然而，自那时以来，其他研究已经在女性中显示出更具有说服力的益处。2012年，Kostis和他的同事[9]发表了一项涵盖141,235名参与者（其中40,275名为女性）的18个随机试验的荟萃分析，结果显示与接受安慰剂或常规治疗的人相比，男性和女性都在服用他汀类药物时显著降低了全因死亡率和心血管事件的发生率。

另一位读者，一位老年医生评论说，他“没有找到可靠的数据证明老年人使用他汀类药物的益处。”与女性一样，最近的研究为这个不断增长的人口群体提供了新的见解。一项涵盖了24,674名65岁或以上无已知心血管疾病的患者的八个随机试验的荟萃分析[10]得出结论，与安慰剂相比，他汀类药物显著降低了心肌梗死和中风的风险。然而，他汀类药物并不能降低全因或与心血管相关的死亡风险。一项荟萃分析[11]涵盖了13,622名老年参与者的随机试验和观察性队列研究，其中超过四分之一的人年龄在80岁或以上，发现没有足够的数据来对这个人群的他汀类药物治疗进行任何推荐。

新的ACC/AHA指南[1]描述了四个亚组人群，他们的受益大于风险：

• 有临床证据的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者；

• 低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平高于190毫克/分升的原发性患者；

• 年龄在40-75岁之间，1型或2型糖尿病患者，LDL胆固醇水平高于70毫克/分升；和

• 年龄在40-75岁之间，ASCVD 10年风险高于7.5%，LDL胆固醇水平高于70毫克/分升的患者。

除了更改用于确定他汀类药物干预资格的LDL阈值之外，新指南还将心血管疾病风险计算方法从2002年NCEP ATP-III报告中使用的弗雷明翰风险计算器改为一个新的算法，该算法结合了社区基础的汇总队列和最初的硬性ASCVD事件（定义为首次发生的非致命性心肌梗死、冠心病死亡或致命或非致命性中风）[13]。

根据新指南，理论上有资格接受他汀类药物治疗的美国成年人数量的增加大部分将观察在没有心血管疾病的人群中，即第四个亚组，大约1040万人[4]。在较小程度上，这些指南可能会导致符合资格的糖尿病患者数量的增加，因为他汀类药物的治疗资格的LDL阈值从100毫克/分升降低到70毫克/分升。

值得注意的是，ACC/AHA指南与其前任一样，承认了老年人群体中有限的数据，特别是那些超过75岁的人：

对于75岁以上的个体，几乎没有数据可用。此外，在40到75岁之间，估计10年ASCVD风险<5%的个体，他汀类药物治疗在10年期内的净益可能很小[1]。

指南继续说，在尽管进行定量风险评估后，对于风险治疗决策不确定的患者，共同决策至关重要。正如新ACC/AHA指南的主要作者尼尔·斯通医