当一个医生接收一个患者入院时，沙子就开始从沙漏中流淌了。咨询比在浮动赌场发牌还要快。现在，抱着剪刀和纸的护士们开始寻找早日出院的机会，不再直接接触患者。紧张的财务人员精确计算着每一分钟的盈利/亏损。患者和家属立刻担心如果他们不幸的保险公司拒绝支付，他们将失去一生的积蓄。如果医疗机构过快地将患者推出去，就会面临昂贵的30天再入院费用。如果提供者无法规划一个顺利的一个月，他们将会失去现金，有时还有激励。不遵从、生理老化以及缺乏家庭监测资源的风险正在朝着我们走来。患者上楼上床前，住院时间和住院质量之间的拉锯战就已经开始了。

医院的对话动态和文化已经发生了改变。在过去，医生们会停在走廊上讨论一个有趣的病例或请教一下意见。这些重要的医学讨论以及分享最新的疾病学发现已经成为医学史的一页。我们现在的日常对话很简单。几乎所有的医学对话都始终以一个问题开始和结束：“他们可以回家了吗？”完美的“斯特佛德医生”总是会回答：“是的，当然可以。”沙漏中的沙子继续流淌，从急诊室到病房的传送带只要大家都同意就会继续运转。如果回答是：“我对他们的危险因素有点担心”或者“如果他们再住一晚我会感到更放心”，赚钱机器会突然停止运转。微笑突然变成了似乎是爱德华·蒙克《呐喊》中的表情。可以肯定的是，集体的痛苦最终会找到自己的去处，那就是首席财务官办公室。

有一次，我因为不愿意同意一个身体质量指数为47，父亲比我的患者小7岁因心梗去世的患者的出院而受到责备。这个患者每天吸一包烟，需要胰岛素，心动过速后几小时还抱怨颈部不适。正常的心电图和阴性的肌钙蛋白系列并不能消除对他的危险因素和症状的担忧。静脉注射β受体阻滞剂后，休息疼痛消失了。第二天早上，当我准备再次进行“你需要做导管检查”的讨论时，我接到了电话。你猜对了。“他们不符合留院条件。”这是宣告，然后是必然的问题：“他们可以回家了吗？”

我的心理回答是“我不在乎”和“不行”，但我以更礼貌的方式提供了一些建议，帮助医院人员从心脏病学家的角度判断何时可以回家。

他们（胸痛患者）可以回家，前提是：

他们有两次6到8小时相隔的阴性肌钙蛋白检测结果，没有持续症状。

他们在走廊里走过且没有再次出现症状。

第二天早上的心电图没有变化。

症状已经缓解，他们已经进行了一次正常的应激检查，生物标志物是阴性的（在某些情况下作为门诊患者）。

他们已经进行了导管检查，用于泄漏的肌钙蛋白、心电图变化或持续症状。

来自外部设施的手术报告已经到达并被查看过。

他们的心电监测已经被检查过，发现是良性的（似乎没有人再看心电监测了）。

他们已经接受了适当的营养咨询，包括地中海饮食信息、目标身体质量指数的解释，对于心力衰竭患者，如果已经解释了他们的钠限制、液体限制以及在适当的情况下每天体重的重要性。（地中海饮食的遵循=死亡率减少50%——试试找到一颗药丸，它的NNT为1能做到这一点）。

他们已经建立了冠心病的诊断，并且已经解释了硝酸甘油的使用。（我保证，在某些情况下，如果我们在出院时给患者戴上硝酸甘油安全带，这将有助于降低您的30天再住院率。）

已经预约并阅读了心脏彩超，如果在过去的12个月内没有进行过LV功能和瓣膜状态的检查。

已经清楚列出他们的药物并解释了家庭用药的准确调和。

已经提供了良好的随访。

这些是心脏患者安全或最佳出院的不变要求。

对于那些还没有准备好出院的患者，我真的不在乎平均住院时间是25天。作为医生，我们发誓要帮助患者，而不是医疗机构。另一方面，我不是一个阻碍者。一旦适当，我愿意帮助一个稳定康复良好的患者回家。坦率地说，对于一个不再需要医院的患者来说，医院可能是一个危险的地方，但是在他们准备好之前将患者推出去也是危险的。

如果患者真的没有准备好出院，医院和医院人员可能不会喜欢我。这不是个人的竞争，所以无所谓。当我在1986年举起手宣誓时，我发誓要选择住院质量而不是住院时间。在我的誓言中并没有为美国经济的变化而例外。我相信这就是大多数美国心脏病学家和医生的做法。我为成为其中之一感到自豪。我发誓永远成为其中之一，所以当我被问到患者什么时候可以回家时，我的态度将永远是：“当他们准备好的时候。”