冠心病的治疗 外科冠脉搭桥有优势

冠状动脉搭桥手术疗效确切，是治疗冠心病的积极有效的方法。随着生活水平的提高，“三高(高血压、高血脂、高血糖)”人群越来越多，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病率呈现逐年上升趋势。冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术，英文缩写CABG，是国际上认的治疗冠心病最有效的方法，已有五十多年的历史。国际上多位名人，如美国总统克林顿、俄罗斯总统叶利钦等都曾接受冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术，手术方法为用移植的血管(常为大隐静脉及乳内动脉)在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路，恢复狭窄或梗阻的冠状动脉远端缺血心肌的血供，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。

1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

3.介入治疗后再次狭窄：介入治疗后出现冠脉狭窄的患者若再次接受介入治疗，在围术期出现支架堵塞的可能性较大，此类患者往往需要接受冠脉搭桥手术。

4.伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。

5.伴有糖尿病的患者：普通支架及药物支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，搭桥比介入治疗有更好的疗效。

6.冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

目前治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做冠脉搭桥术手术与支架介入治疗。

与支架介入治疗相比，冠脉搭桥术手术是场“大仗”，可以解决严重的冠状动脉病变，但需要全身麻醉，气管插管，手术时间长，住院时间长;而支架介入治疗只需局部麻醉，只要在大腿股动脉穿刺即可。但是，冠脉搭桥手术适应症广泛，对于心功能较差、左主干病变、多支血管病变、介入治疗失败、合并糖尿病、出现心肌梗死并发症的患者，冠脉搭桥手术是恢复冠脉血供的有效方法，疗效优于支架治疗。此外，冠脉搭桥手术的远期通畅率较高，缓解心绞痛发作、避免恶性心血管事件发生、改善远期生存质量等方面比支架介入的效果更加明显。

仁济医院心胸外科作为国家“七 . 五”攻关项目“冠心病外科治疗”主要组织者和参加者，是上海市最早开展冠状动脉搭桥术的单位之一，心胸外科冠心病专业也是仁济医院的优势学科。1986年完成上海市第一例急诊冠脉搭桥术，1986年完成上海市首例激光血运重建术，1990年完成上海市首例乳内动脉旁路移植术。目前该科每年进行200台左右的冠状动脉旁路移植手术，其中不停跳搭桥手术占搭桥手术数目总数的90%以上，手术成功率近99%，其中70岁以上高龄患者的搭桥占搭桥手术总数的60%，手术患者年龄最高99岁，手术数目、手术难度、手术质量居于上海市及华东地区前列。

(1)不停跳冠脉搭桥。传统的冠状动脉搭桥手术，必须在心脏完全停止跳动的情况下才能实施，在手术过程中需要借助体外循环维持患者的呼吸与循环，待搭桥手术结束后，再让心脏恢复跳动，由于需要心脏停跳及体外循环，手术后并发症的发生明显增多。90年代后期起，非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术逐渐成为新的手术方式。不停跳减少了体外循环和缺血再灌注对心脏和身体各器官的打击，术后绝大部分病人不用输血，用药少，药物带来的负作用小，恢复快，术后第二天或第三天即可下床活动，总的并发症明显减少，安全性高，重症监护病房及总的住院天数缩短，手术的费用也较传统的手术方法降低，对患者机体的损伤比较小。目前不停跳冠脉搭桥已经占全部冠脉搭桥的90%，手术成功率98%。

(2)危重重症患者冠脉搭桥手术。心胸外科常规开展急诊CABG、冠脉搭桥术术后再狭窄的二次冠状动脉搭桥术、“急性心功能不全，带IABP病人的OPCAB”、“急性心梗病人的OPCAB”等手术，手术成功率近95%。同时心胸外科在合并心肌梗死并发症(如室间隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣关闭不全等)的重症冠心病外科治疗方面，在国内居于前列。目前是多家医院冠脉搭桥手术的转诊医院。

(3)小切口冠脉搭桥术。左胸小切口不停跳冠脉搭桥术(MIDCAB)由于避免开胸手术创伤，手术切口美观，术后肺部并发症少等优点，受到广大患者的欢迎。

(4)内镜取大隐静脉。常规切开取大隐静脉，手术创伤大，手术切口大，术后发生切口感染、下肢水肿可能性大。心胸外科可常规开展内镜辅助取大隐静脉，手术切口不足3cm，深受广大患者欢迎。

(5)心胸外科积极开展冠脉搭桥相关科研项目，在心肌缺血预处理、预防桥血管再狭窄、干细胞治疗心肌梗死、微创冠心病治疗的实践等方面的研究居于国内前列，获得国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫生局、上海市教委等资助，科研经费近200万元。目前干细胞治疗心肌梗死已进入临床实验阶段，对于终末期冠心病、心力衰竭、急性心梗等患者提供了新的临床治疗方法。

冠状动脉搭桥术后，若不注意饮食习惯的改变、生活方式的调整以及合理用药，所搭的“桥”将时刻面临再堵的危险。因此，患者术后还应做到以下几点：

⒈主要饮食——主食除米面以外，适当搭配杂粮及豆类。瘦肉(鸡、鱼)每日100～150克，不吃肥肉，少吃动物内脏。用植物油，不用或少用动物油。青菜、水果多吃有益。盐要控制，成人每天摄入5～6克食盐就足够了，建议选择市售的低钠盐。

⒉控制饮酒——尽量少喝酒，即使是葡萄酒，也应有所节制。最有益的饮料是白开水和茶，不要多喝含糖饮料。

⒊适当活动——术后早期及恢复期应适当活动。患者术后第一次从事体育运动时，必须测脉搏，运动要严格按运动处方进行，既不“保守”，也不“激进”，要循序渐进、持之以恒。运动前要做好准备活动，如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适，应立即停止活动，并及时到医院就诊。患者可随身携带硝酸甘油等急救药品，以备不时之需。饭前、饭后不要立即运动。阴雨天、气候闷热或寒冷时，应减少运动量或暂停运动。运动后，应休息20分钟再沐浴。需要提醒的是，体育运动不能完全取代药物治疗，患者切忌擅自改变心脏病药物的用量和方法。

⒋坚持用药——术后应保持血压平稳。血压过高会增加心脏负担，血压偏低会妨碍“桥”内的血液流动。若没有禁忌证，应尽可能终身服用肠溶阿司匹林，以防止“桥”内血栓形成。

⒌定期监测——患者术后应定期到医院复查。须做心电图、同位素或者冠状动脉造影，以监测“桥”是否通畅。

文章转载于:三九养生堂