本文指导专家：第二军医大学长海医院普外科副主任傅传刚教授

傅传刚教授称新辅助放化疗后术前分期的不准确性是影响治疗决策选择的最大难题。

1、而常用的术前分期手段，如直肠腔内超声、CT和MRI的准确性并不高。

2、即使常规HE染色没有发现肿瘤癌细胞的残留，也并不能完全代表肿瘤的完全消失。反过来，新辅助放化疗后持续存在的肿块也可能是有纤维组织增生形成的，或者炎性包快，不含肿瘤细胞。经过研究调查，76%的直肠指诊时可以扪及直肠内有一肿块，但是术后病理检查和临床随访均证实没有肿瘤残余。

3、直肠癌新辅助放化疗后的N分期则更加困难。以前普遍认为是直径大于10mm的淋巴结是转移淋巴结，但是北京肿瘤医院顾晋等人的研究发现，直肠癌新辅助放化疗后的转移淋巴结的直径小于10mm，这又进一步增加了术前N分期的难度。

直肠癌新辅助放化疗后的治疗策略

1、密切观察

傅传刚教授称，密切观察，即对患者进行密切的随访观察，同事给予化疗，待肿瘤再次出现后再进行手术治疗。理论上，之一方案仅适用于病理完全缓解的患者。但是，如果不进行手术切除，就无法判断患者是否真正达到了PCR。目前，密切观察主要用于临床完全缓解（cCR）的患者。但是经过一项调查显示，cCR与PCR之间的相关性很差，因此，ccr的患者有复发和转移的风险，应慎重选择随访观察。

2、局部切除术

局部切除术包括经肛门布局切除术和经肛内镜下微创手术。傅传刚教授称，大量研究表明，局部切除术后一旦出现局部复发常常为晚期，因此，局部切除术后一定要进行严密得到随访观察，从而增加补救性开腹手术的成功率。

3、根治性手术

新辅助放化疗后临床反映差或肿瘤体积过大不适合行局部切除术的患者，建议行开腹根治性手术。局部切除术后标本的切缘为阳性或者肿瘤降期不充分的患者也需要补行开腹根治性手术。傅传刚教授还补充说，对于新辅助放化疗后的低位直肠癌患者，只要可以行前切除术保留肛门，就应当直接行开腹手术，如果行局部切除术，再行补救性手术，就有可能要牺牲肛门功能，但是，对于那些侵犯直肠肛管环、伴淋巴血管浸润、分化程度低或者对新辅助放化疗无效的低位直肠癌，还是需要行Miles术。

4、根治性手术的远切缘

传刚教授称，一般来说，不存在不良预后因素的未行新辅助放化疗的低位早期直肠癌，远端肠管的切除范围只要1cm就够了，对于中晚期直肠癌，远端肠管至少要切除2cm。那么，对于局部中晚期的直肠癌行新辅助放化疗后，如果肿瘤明显缩小，远端肠管应当切除多少，目前仍存在争议。

5、放疗前是否需要对肿瘤的边缘进行标记

傅传刚教授说：“关于新辅助放化疗后肿瘤的边缘是否会缩小目前也存在争议。”有种观点认为，新辅助放化疗将肿瘤细胞杀死之后，直肠黏膜会再生出来，这些黏膜的下方可能还有肿瘤细胞残余。所以，肿瘤缩小后，在旧的肿瘤边缘和新的肿瘤边缘之间的环形区域内，还有可能有肿瘤细胞的残余。另一种观点认为，放疗后，随着肿瘤组织的缩小，肿瘤的边缘也会相应的向肿瘤的中央回缩，在新的肿瘤边缘之外没有肿瘤组织，这样手术的远切缘就应当以新的肿瘤边缘为基准，手术切除的肠管就要少一些。这样就可以进一步提高保肛率和局部切除的概率。由于新辅助放化疗后肿瘤会缩小，因此，肿瘤的边缘也会移动，所以，有人认为应当在放化疗前对肿瘤的下缘进行标记，以便在放化疗后可以准确的判断肿瘤的下缘。

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