专家观点：对直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要客观、科学、综合分析和判断风险因素，在这特殊的“风险投资”中，医患双方都必须坚持的原则是“保命第一，保肛第二”，这样才能确保病人获得最大益处。

【超低位直肠癌避免“改道术”是可行的】

近年来，国内陆续有学者在总结大宗病例样本的基础上，提出超低位直肠癌保肛手术的复发率和5年生存率，并不比做经典腹会阴联合切除术效果差。这一结果提示，对于肿瘤病灶局限、组织学分化良好、患者自身情况尚可，同时主刀医生具备相当丰富的手术经验，很多超低位直肠癌病例避免“改道术”是完全可行的。“问题是，凡事有利就有弊，就当事病人而言，如若坚持选择‘保肛’术式，就必须要有‘风险投资’意识，因为成功和失败往往仅有一步之遥。”近日在接受记者采访时，哈医大附属肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授如是说。

王锡山教授介绍说，随着我国人民生活水平的提高，国人结直肠癌的发病率已明显上升。当前国内直肠癌的发病呈现两个显著特点，一是虽然人群发病年龄明显老龄化，但青年病人所占比重较欧美国家仍然偏高；二是从发病部位的比例看，近端结直肠癌的发病率有“水涨船高”的趋势，但直肠癌仍多于结肠癌，且直肠癌病例中约有半数以上居于中低位置。当癌灶距肛缘小于或等于7厘米，为低位直肠癌；癌灶距肛缘小于或等于5厘米，为超低位直肠癌。传统经典Miles术式在根除这种中低位直肠肿瘤时，还必须切掉肛门，并做永久性腹壁造口，从而带给患者精神、心理巨大的伤害及生活极度的不适，有人宁肯病情恶化也绝不接受手术。

当今社会，人们已不再满足于某种器官功能丧失的生活，而是要通过修复和置换的方式恢复人体的正常生理机能。公众对专家的要求由单一“挽救生命”的目标，变为“缓解或治愈疾病，改善生活质量”的双重标准，期盼不但能恢复健康，还要保证日后的生活质量。这就给外科医生带来了新的挑战：如何避免终身肠道“造瘘”、保留健全的控便功能？同时尽量降低局部复发率和提高5年生存率？随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的执著探索，以及近年来外科新器械的飞速发展，使患者对保肛的强烈愿望正逐步变为现实。

【理论依据支持超低位直肠癌保肛手术】

从医25年来，王锡山教授一直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨与实践。通过对直肠系膜内逆向浸润距离和直肠侧肠管逆向侵润距离的潜心观察，他发现95%以上的肠癌肠壁逆向浸润距离不会超过2厘米，95%以上肠系膜逆向浸润距离不会超过3.5厘米，同时发现约80%的病人未发生肠壁的逆向侵润，约75%的病人未发生系膜的逆向侵润，这为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了可能。“这里，我要强调的是，任何手术都会有风险，特别是双吻合器超低位保肛术，更有成功与失败并存的风险，一定要有风险投资意识。”

王锡山教授解释说，排便功能的正常维持是个非常复杂的过程，需要有控制排便的解剖结构的存在，如提肛肌、括约肌等，且需保留一定长度的肠管，才能保证术后有较好的排控便功能。近年来先进的双吻合器的问世及广泛应用，使很多过去无法保肛的超低位直肠癌患者可以行“低位前方切除吻合术”。然而，保肛术不是将肠管机械地联起来就行了，而是在此基础上，保住良好的功能才称得上是成功的手术。其中，有许多不确切的风险和问题。

在进一步解释这一话题时，王锡山巧妙地比喻说，投资即意味着风险，在金融市场，风险资本素以高风险和高回报著称。同理，在施行中低位直肠癌保肛手术中，由于骨盆腔空间狭小，器械操作困难，肠道闭合机会往往只有一次。这种风险投资成本为“弧形切割缝合器”，通过它在低位直肠缝合切断，将肿瘤处肠管的远端肠壁做术中快速冰冻病理切片，如切端未发现癌细胞残留，则风险投资成功，病人保住肛门；如仍发现有癌细胞存在，则意味保肛手术已无意义，必须改行传统的“腹会阴联合切除术”。

【选择超低位直肠癌保肛术犹如“风险投资”】

就此，王锡山教授系统地介绍了上述风险投资的影响因素、可行性及可能收益。

“风险因素”：直肠癌保肛手术的实施应根据病人术前检查和术中情况，包括肿瘤下缘距肛门的距离、大体类型、病理分型、环周度、侵犯肠壁的深度，肿瘤大小及是否有淋巴结转移、远处转移、是否侵犯邻近器官，以及患者性别、肥胖程度、骨盆宽度等诸多因素。现阶段，可以说保肛术已不是手术技巧问题，在“保”和“不保”之间，应遵循的原则是不因保肛术而影响病人的生存期；术后复发的可能性不因保肛手术而有所增加；术后应具备较好的控便和排便功能。

“风险投资的可行性”：直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，手术操作困难，在吻合器尤其是双吻合器广泛应用于临床后，使得低位直肠保肛术变得可行，极大地提高了保肛率。直肠癌保肛手术中直肠远端切除多少合适，就低位及超低位直肠癌而言，为了患者的利益，就必须要打破常规，由术者根据风险因素做出保肛判定。对于超低位保肛手术病人来说，只有一次“投资机会”。应该说99%的病人是受益的，只有1%是失败的。如何看待这个数据，如何理解至关重要，没有1%病人的理解、谅解、包容和承担风险，医生就不敢冒险，从而使99%的病人获益。

“风险收益”：包括长期生存和生活质量这两大内容。目前的研究表明，决定直肠癌预后因素的是肿瘤生物学行为及病理分期，与低位保肛术无关，术后复发与肿瘤远端切除长度并非呈线性相关。如果病例选择恰当，手术操作正确，又在保证安全的基础上，其局部复发率是不高的。保肛手术保留了完整的肛管肛门结构及术后排便反射功能，患者不仅能保存较好的控便能力，生活质量得到极大的提高，同时心理压力降到最低点，作为一个完美的社会人，最终回归社会和奉献社会。

专家感言：“一个好的医生，不光要有精湛的医技，更要有良知、爱心、善心、责任感和道德感，”王锡山教授指出，时下，由于多种因素，人们对疾病风险的承受程度已经减到最低，认为到医院就应把病治好，而现有的医疗水平尚未达到完美的地步，过高的期望值往往与现实产生极大的落差，这也是导致医疗纠纷和医患矛盾的根源。在这种背景下，作为敢于负责的医者，务必要把病人的利益置于首位，要勇于探索、勇于创新、勇担风险，和患方及家属一道共同抗御疾病的威胁。换言之，患者既然把自己的生命托付于医生，医生就要以感恩的心理擎起这份重托，这是一份神圣的荣誉和职责。“德不近佛者不可为医，技不如仙者亦不可为医”，王锡山教授这样勉励自己。

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