疾病简介
卵巢囊肿从广义上说，可以是良性的、良恶性交界及恶性的肿瘤，其病理形态多种多样。卵巢囊肿是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发生于任何女性年龄，以生育期为多见。患者通常无明显症状，多在查体时偶然发现。临床上病情发展较缓慢,随囊肿的缓慢增大,常有月经紊乱、腹胀腹痛等表现。有时性交会发生疼痛。当囊肿影响到激素分泌时，可能出现阴道不规则出血或体毛增多等症状。如果卵巢囊肿发生蒂扭转，则有严重腹痛腹胀、呼吸困难、食欲降低、恶心及发热等。囊肿逐渐增大后，可于下腹部扪及肿块。囊壁较薄的囊肿在外力作用下会自发破裂，引起急性疼痛、破裂口出血等急性情况，甚至可危及生命。较大的囊肿会对膀胱、直肠、输尿管等附近脏器造成压迫，引起尿频、排尿排便困难，严重者可出现肠梗阻，尿潴留、肾盂积水，继而引起肾脏更严重的病变。当这些症状比较严重时，女性患卵巢囊肿的可能性更高，而且病变恶性罹患卵巢癌的机率及危害就更大。
疾病分类
⒈非肿瘤性卵巢囊肿：也叫做功能性囊肿，卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿。妊娠黄体瘤、卵巢间质增生、卵泡膜细胞增生、卵巢重度水肿、单发性、多发性滤泡囊肿，黄体囊肿，多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。发生在排卵周期的育龄妇女，单侧，壁薄，直径多
3.子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）：比较特殊的一类卵巢囊肿，子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊肿是指异位子宫内膜长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10-15%。因为子宫内膜异位病灶会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成卵巢组织不可逆的损害。经过评估其严重性后，可能需要手术处理。
4．输卵管卵巢囊肿：不是真正意义上的卵巢囊肿，不属于功能性的卵巢囊肿，也不属于非功能性的卵巢囊肿，甚至不能算作卵巢囊肿，因为它可能为炎性囊性积液，位于卵巢与输卵管之间的系膜内。常有不孕或盆腔感染史，可以两侧附件区条形囊性包块，边界较清，活动受限。但因为常与卵巢囊肿不易鉴别，所以暂且归于卵巢囊肿行列。
发病原因
1.遗传据统计，20—25%的卵巢肿瘤患者有家族史。近几年来研究发现，Lynch综合征与卵巢癌的发生也是密切相关的。乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对雌激素均有依赖性。
2.内分泌因素卵巢虽小，却是产生卵子并排卵、内分泌激素、平衡内分泌的重要器官，卵巢肿瘤多发生于内分泌旺盛的生育年龄。持续性的排卵可使卵巢上皮不断损伤与修复，修复过程中可发生细胞突变，同时也增加了卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。临床上很多卵巢囊肿患者和多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。
3.生活方式因素长期的饮食结构，生活习惯不好、心理压力过大造成体质过度酸化、人体整体的机能下降，免疫功能降低，从而发展为卵巢组织异常增生,终致卵巢囊肿，甚至癌变。
4.环境因素食物的污染，如蔬菜等使用的植物生长激素，如家畜家禽等配方饲养中瘦肉精类的激素成份。近年来我国随着生活水平的提高及饮食习惯的变化，及一部分中青年女性滥用诸如丰乳、减肥、及减缓衰老等的激素类药物及滋补品，使卵巢肿瘤呈高发性、年轻化趋势也有可能有关[1]。
发病机制
1.功能性卵巢囊肿：多随卵巢周期性变化而产生和消失，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，体内内分泌失调，另外排卵使卵巢表面上皮不断损伤及修复，可以增加包涵囊肿形成的机会。
2．非功能性卵巢囊肿：持续性排卵使卵巢上皮在损伤及修复的过程中，卵巢表面上皮细胞突变可能性增加。未产、不孕，为卵巢癌的危险因素，而多次妊娠、哺乳和口服避孕药有保护作用。同样，应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。
3.卵巢巧克力囊肿：目前此疾病的发生有几种学说：种植学说，经血逆流，妇女在经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，在该处生长，淋巴及静脉播散，医源性种植；体腔上皮化生学说，免疫学说，机体免疫力低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力降低，从而导致内异症的发展。
病理生理
卵巢囊肿是广义上的卵巢肿瘤的一种卵巢囊肿组织形态，它的复杂性超过任何器官，这是因为：①卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性；②卵巢在胚胎发生时期和泌尿系统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢；③卵巢来自胚胎生殖嵴男女同源，以后分化。因而卵巢囊肿的发病原因很复杂超出正常病因的很多倍。根据卵巢的组织发生来分类，真正意义上的卵巢肿瘤可分为：
⑴上皮性肿瘤：约占全部肿瘤的50--70%，来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤，向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤，因此有浆液性和粘液性及混合性上皮生发肿瘤，恶变率较高。
⑵生殖细胞瘤：占卵巢肿瘤的20-40%，生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形成肿瘤，生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌。
⑶性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%，该类肿瘤较为复杂。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化可形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化可形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。
⑷转移性的卵巢肿瘤：占卵巢肿瘤的5-10%，多原发于胃肠道、乳腺及生殖器官。
临床表现
生育年龄的妇女最容易发生的卵巢囊肿是卵巢功能性囊肿，如：卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢，这是由于内分泌机能失调、促黄体素分泌不足、药物刺激等造成的过度生理性反应所致。患者一般没有任何感觉或不适，少数人可能会有月经失调、痛经、不育等，多因其它原因就医检查时意外发现。
炎症性卵巢囊肿,是由于输卵管炎症常波及卵巢，形成炎性积液、积脓，近而形成卵巢囊肿。准确地说它应该是炎性包块，而并非真性卵巢囊肿。有流产或产褥病史，常有发热、下腹痛，阴道异常排液，白带异常且有味。
卵巢巧克力囊肿又名卵巢子宫内膜异位囊肿，也是较为常见的卵巢囊肿。是由于子宫内膜异位波及卵巢，在卵巢内形成巧克力样粘稠液体的囊肿。患者常有进行性加重的痛经、性交痛、不孕以及月经失调。
卵巢囊肿早期可能不会出现的症状，但大部分是在妇科检查时发现。可出现的症状如下：患者自觉腹围增大，可摸及下腹有包块，尤早晨憋尿时清楚，排尿后可能又消失。偶尔腰痛、腹胀，可出现尿频，但无尿痛、尿急，或有便秘。如卵巢囊肿发生蒂扭转、破裂等，表现为急性腹痛，为临床就诊常见的急腹症[2]。
常见并发症
1. 蒂扭转：为常见的妇科急腹症。10%的卵巢囊肿可发生。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好，中心偏于一侧的囊肿（畸胎瘤多见）。在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小位置发生改变时发生。卵巢囊肿扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力大，压痛，以瘤蒂部明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快手术，术时应在蒂根下方钳夹后再将瘤蒂切除，钳夹前不可将扭转回复，以防栓塞脱落。
2. 破裂：3%的卵巢囊肿会破裂。有自发性及外伤性两种。自发性因囊肿生长过速而破裂，可以为肿瘤细胞浸润性生长穿破囊壁，也可为子宫内膜异位症病灶侵蚀破坏正常卵巢组织而破裂。外伤性则因腹部撞击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等可引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，有时腹腔内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征。疑有破裂时应手术，术中尽量吸净囊液，清洗盆腹腔，切除标本应仔细肉眼观察，尤其注意破口边缘有无恶变并送病理学检查。
3. 感染：少见多继发于囊肿蒂扭转或破裂后。也可来自于周围脏器如阑尾等感染引起。可表现为腹痛、发热、肿块，查体：腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张、白细胞升高等。治疗应先应用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤，若短期内感染不能控制，宜即刻手术。
4. 恶变：良性卵巢囊肿同样可以发生恶变。早期可无明显症状，不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变并尽快手术。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。
诊断和鉴别诊断
诊断一旦发现卵巢囊肿，应尽早确定其为肿瘤性的囊肿还是非肿瘤性的囊肿。可依据肿瘤生长的快慢、大小、性状，以及相应的检查，如：子宫输卵管造影、静脉肾盂造影、超声诊断或腹部断层扫描、核磁共振，乃至腹腔镜检查、剖腹探查，可以明确诊断，如果是肿瘤性的囊肿，不管是否怀疑为恶性均要早期手术切除。
1. 影像学检查
B超：最简便易行的诊断方法。可检测肿块的部位、大小、形态，提示囊性还是实性，囊内有无乳头，以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和包裹性积液等。临床诊断符合率>90%，但直径小于25px不易测出。同时超声多普勒的扫描，能测定卵巢及其新生组织的血流变化，有助于诊断。
腹部平片：卵巢畸胎瘤，可显示骨骼及牙齿，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明影。
CT、MRI、PET-CT：可清晰显示肿块，进行定位和定性，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑，恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，并可了解肝、肺及腹膜后淋巴结有无转移。
盆腔淋巴结造影可判断卵巢肿瘤有无淋巴道转移。
2.肿瘤标记物： 目前无任何一种肿瘤标记物为某一肿瘤专一独特专有,各种类型均可有相对较特殊的标记物,可用于鉴别诊断及病情监测。①CA125：80%卵巢上皮内癌的患者该指标高于正常值，90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测，敏感度高。②AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分者有协助诊断意义。③HCG：原发性卵巢绒癌有特异性。④性激素：可分泌激素的功能性卵巢肿瘤有意义，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高的雌激素等。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时可分泌一定量的雌激素。
3.腹腔镜检查：可直接观察肿块的情况，同时对盆腹腔及横膈进行探查，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查。
4.细胞学检查：阴道脱落细胞学涂片对找癌细胞的阳性率不高，意义不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌I期患者进一步分期及治疗有意义。胸水应做细胞学检查有无临床转移。
5.近年, 卵巢癌早期诊断技术的研究不断取得进展, 特别是在质谱分析技术、生物芯片、基因诊断及免疫学等方面。
鉴别诊断1.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超等检查可帮助诊断。
2.妊娠子宫：妊娠早期或中期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或B超检查可鉴别。
3.腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。
4.附件炎性包块：有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。
5.尿潴留：多有排尿困难或尿不净病史，增大的膀胱如包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。
治疗
肿块小于125px，疑为卵巢瘤样病变的非肿瘤性卵巢囊肿，可做短期观察，或口服避孕药物、中药治疗.
超声引导下介入治疗囊肿，是在超声引导下用较细的进口PTC针穿刺，超声下可看到针尖在囊肿内的位置，囊肿抽吸减压后，囊液不会外溢，囊液抽尽后，注入硬化药物保留10分钟就可将分泌囊液的细胞全部凝固，不再产生囊液，同时将硬化药物再全部抽出，囊内只保留硬化药物，
一旦确诊为卵巢良性肿瘤，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况进行手术方式的选择。年轻、单侧的卵巢良性肿瘤患者应行患者卵巢囊肿剥除术或卵巢切除术，尽可能保留正常卵巢组织及对侧正常卵巢。即使为双侧卵巢囊肿也应该争取行双侧卵巢囊肿剔除术，保留正常卵巢组织。围绝经期患者可行单侧附件切除术或子宫及双附件切除术。手术中剖视肿瘤肉眼观察区分良恶性，必要时冰冻病理切片组织学检查明确性质，确定手术范围。大的肿瘤尤其高度怀疑恶性肿瘤者，尽可能完整取出，防止肿瘤破裂囊内液流出及肿瘤细胞播散种植。
卵巢囊肿施行手术的一个目的是排除恶性倾向。手术可采取开腹或腹腔镜。腹腔镜与开腹手术相比，可减少住院时间、减少疼痛，且术后恢复快。但腹腔镜手术前，应做好剖腹手术的准备。
妊娠合并卵巢囊肿
卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤少见妊娠。妊娠期合并卵巢囊肿较非孕期危害更大。妊娠合并良性卵巢肿瘤以成熟性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌多。若无并发症，妊娠合并卵巢肿瘤一般无明显症状。早孕时三合诊即能查得。中期妊娠以后不易查出，需依靠病史及B超诊断。早孕时肿瘤崁入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时可引起肿瘤破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，促使恶性肿瘤扩散。
早孕合并卵巢囊肿，可以等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产，妊娠晚期发现者，可等待至足月，临床后若肿瘤阻塞产道即可行剖宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。
预后
卵巢囊肿，如为肿瘤性囊肿，如未发生并发症，手术后预后良好。
预防
卵巢囊肿因其早期无症状容易被忽视，难以预防。高危人群的严密监测随访，早期诊治可改善预后。
1. 开展卫生宣传教育，高蛋白、富含维生素A饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女可口服避孕药预防。
2. 高危人群筛查：主要包括：风险评估、遗传咨询、BRCA基因检测。对于筛查认为高危的患者再进行适当的医疗干预。
3. 重视卵巢肿瘤的诊断及处理：每年定期体检，配合B超，CA125等检查。卵巢囊肿大于125px，应及时手术切除。重视青春期前、绝经后或口服避孕药妇女发现卵巢肿大，应及时明确诊断。盆腔肿块扪诊不清或治疗无效者，及早进行手术探查。
乳腺癌、胃肠癌的妇女患者，治疗后严密随访，定期妇科检查，确定有无转移。
参考资料
1． 曹泽毅主编 ．中华妇产科学 ：人民卫生出版社 ，2006 ：2245-2250 ．
2． 丰有吉 沈铿主编 ．妇产科学 ：人民卫生出版社 ，2010 ：330-335 ．
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