注：本文第一作者：中国中医药学会耳鼻咽喉口腔科学会主任委员、北京中医药大学耳鼻喉科教授 刘大新

非化脓性中耳炎是中耳的非化脓性炎症，也称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、分泌性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎，有时也称为鼓室积液（或鼓室积水）等。如果病程尚短，可称急性非化脓性中耳炎，如果病程较长（一般在8周以上），可称慢性非化脓性中耳炎。本病是临床常见病，尤其在儿童发病率较高，是引起儿童听力下降的重要原因之一。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》称本病为耳胀、耳闭，是指以耳内胀闷堵塞感及听力下降为主要特征的中耳疾病。耳胀为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有耳内疼痛，多因风邪侵袭而致，亦属“风聋”范畴；耳闭为病之久者，耳内如物阻隔，清窍闭塞，听力明显下降，多为耳胀反复发作，邪毒滞留耳窍，迁延日久转化而致，也属“气闭耳聋”范畴。

历代文献并无耳胀病名，但在不少资料中，可找到与耳胀有关的论述。如《外证医案汇编》卷一有“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风渗湿治之”；“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味”等医案记录。可见在古代医籍中耳胀是耳病中的一个症状。至近代《大众万病顾问·下册》始立耳胀病名：“何谓耳胀，耳中作胀之病，是谓耳胀。”并列举其病源、症状及治法。《病源辞典》有“耳胀”条目，谓其症“耳中作胀，头重目赤”。全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》开始采用耳胀作为本病病名。

耳闭一名出于《内经》，《素问·生气通天论》云：“耳闭不可以听”，《罗氏会约医镜·卷六》内有“舒气释郁汤，治肝胆喜怒，气逆耳闭”的记述，《外证医案汇编·卷一》内也有“陆浒墅关，风木之郁，耳胀欲闭”的记载，在这些古医籍中“耳闭”都是言症状。全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》始以耳闭作为病名。

【中医病因病机】

耳胀多为病之初起，多由风邪侵袭，经气痞塞而致；耳闭多为耳胀反复发作，迁延日久，由邪毒滞留而致，与脏腑失调有关，因此多为虚实挟杂之证。

1、风邪袭耳，痞塞耳窍：生活起居失慎，寒暖不调，或过度疲劳之后，正气虚弱，肺卫不固，风邪乘虚而袭。风邪外袭，首先犯肺，结穴受病。风邪外袭多有兼夹，其属性不外寒热两类。风寒外袭，肺失宣降，津液不布，聚而为痰湿，积于耳窍而为病；若风热外袭或风寒化热，引动经热上循，结于耳窍，以致耳窍痞塞不宣而为病。《诸病源候论》卷二十九云：“风入于耳之经脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”《太平圣惠方》卷三十六云：“风热，毒气攻耳，暴聋，由肾气实热所致。”《景岳全书》卷二十七指出：“邪闭者，因风寒外感乱其营卫而然。”说明了风热或风寒之邪对耳的影响。《温热经纬》卷四有：“肺之结穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听。”明确指出了肺与耳窍的关系，故肺经受邪可致耳胀耳闭。

2、肝胆蕴热，上壅耳窍：外感邪热，内传肝胆，肝胆火热上蒸；或七情所伤，肝气郁结，郁火上扰，致火热之邪闭阻耳窍而为病。《景岳全书》卷二十七认为：“气闭者，多因肝胆气逆，其症非虚非火，或因恚怒，或因忧郁，气有所结而然。”脏腑失调所致的气结、气逆，或化火，都能使经脉痞塞，而成为耳胀耳闭之证。

3、脾虚湿困，痰湿泛耳：久病伤脾，或平素失于调养，或年老、久病、过劳，导致脏腑虚损，精气不能上濡而成耳闭之证。或因肝郁气滞，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰浊内困于耳窍而为病。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听”。《素问·玉机真藏论篇》曰：“脾脉者，……其不及，则令九窍不通，名曰重强。”所指的“重强”，是由于脾之不足，而令五脏之气不和或相并，使脏腑之精无以上奉而致九窍不通故耳闭。

4、邪毒滞留，气血瘀阻：耳胀反复发作，或病情迁延日久不愈，邪毒滞留于耳窍，阻于脉络，窍络气血瘀阻以致闭塞失用，终成耳闭。《医林改错》卷上认为：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”直接从局部解剖中去解释耳聋的病机，所指的耳聋，其中也包括本病在内。这对本病病因病机的解释较之前人是一种较新的理论。

此外，尚有虚实挟杂之因。如《丹溪心法》卷四说：“耳者，宗脉之所附。脉虚而风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞而不宣，是谓风聋，必有头痛之证。”除了指出病因病机外，还说明本病初起的特点与本病相符合。《景岳全书》卷二十七云：“正气强盛不至此，惟经气不足然后邪气得以夺之。此正邪之所凑，其气必虚之谓也。故即系实邪而病至聋闭者亦无不有挟虚之象。”前人的这些理论，从理论上和临床实践都很有启迪。

【西医病因病理】

非化脓性中耳炎可分为急性和慢性两种。急性非化脓性中耳炎的最常见的病因是上呼吸道感染，慢性非化脓性中耳炎主要是由于急性非化脓性中耳炎治疗不力、不彻底，或非化脓性中耳炎反复发生，病程迁延所致。咽鼓管功能障碍与本病的发生关系密切。引起咽鼓管功能障碍的常见原因有上呼吸感染，鼻咽部肿瘤、腺样体肥大、下鼻甲后端肥厚增生等，都可能压迫咽鼓管或咽鼓管咽口，引起咽鼓管功能障碍；头颈部放射治疗后因鼻咽部及咽鼓管，肿胀、局部静脉及淋巴回流障碍，致使咽鼓管狭窄；在儿童，由于管理小儿咽鼓管开放、闭合的肌肉收缩无力，将影响咽鼓管的正常开放功能；小儿咽鼓管的软骨弹性差，当鼓室处于负压时，咽鼓管软骨段的管壁易发生塌陷，这是小儿非化脓性中耳炎发病率高的解剖生理学基础之一。当咽鼓管功能不良时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收，鼓室形成负压，引起中耳黏膜静脉扩张、瘀血，血管壁通透性增强，导致中耳积液，积液吸收后，可能形成鼓室内某些部位的粘连，甚至引起鼓膜局限性萎缩；咽鼓管功能障碍引起鼓室内压力下降后，亦可导致鼓膜内陷，病情反复或程久者，可进一步引起鼓膜混浊、增厚、钙斑，由此产生传导性聋或混合性聋。此外，本病的发生，也与低毒性感染（细菌性、病毒性）、变态反应，以及机体的功能状态失调有关。

【诊断要点】

1、病史：急性者多有近期感冒病史；慢性者一般病程较长，或有反复发作非化脓性中耳炎的病史。

2、症状：以耳内胀闷堵塞感、耳鸣、听力下降为主要症状。急性者，患耳胀闷堵塞感，自声增强，或有耳内微痛，耳鸣特点为低音调，在打哈欠、喷嚏或擤涕时稍觉好转。慢性者，耳聋逐渐加重，耳鸣声低，耳内闭塞感。

3、体征：早期可见鼓膜轻度充血、内陷，若中耳有积液，则可在鼓膜上见到液平面，或见鼓膜外突。若反复发作，可见鼓膜增厚凹陷，或见灰白色斑块，或萎缩、疤痕粘连。

4、听力检查：呈传导性耳聋，音叉试验中，任内试验（RT）阴性，韦伯试验（WT）偏向患侧，施瓦巴赫（ST）试验延长。纯音测听显示骨导听阈正常，气导听阈提高，气骨导差大于10dB。反复发作者可呈混合性耳聋。声导抗检查呈B型或C型鼓室导抗图，镫骨肌反射消失。

【鉴别诊断要点】

1、儿童的诊断问题：由于儿童对症状表达不准确，因此儿童感冒后耳部的任何不适都应该想到本病的可能，鼓膜检查及声导抗检查是儿童诊断的主要依据。

2、与突发性聋（暴聋）鉴别：少数病人对听力变化比较敏感，或者语言表达强调听力在短时间内明显下降，而忽视耳内堵塞的感觉，往往易被误诊为“暴聋”。但暴聋鼓膜检查一般正常，听力学检查呈中重度感音神经性聋，可资鉴别。

3、注意排除鼻及鼻咽部病变：鼻及鼻咽部的占位性病变压迫咽鼓管是引起本病的原因之一，因此确诊本病后应常规检查鼻腔、鼻窦及鼻咽部；对儿童患者，应注意腺样体是否肥大；对成年人，应注意有无鼻咽部肿瘤，特别警惕有发生鼻咽癌的可能性。

【优势分析】

非化脓性中耳炎的早期正确治疗是关键，若不及时或不能彻底治疗，则易迁延不愈而转为慢性，成为难治之病。西医对本病的治疗原则，主要是解除病因，改善咽鼓管功能，清除鼓室积液。治疗方法主要包括三个方面：（1）病因治疗：针对引起非化脓性中耳炎的各种疾病的治疗，如急性上呼吸道感染、鼻-鼻窦病变、腺样体肥大、鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎等。（2）内服药物治疗：急性非化脓性中耳炎的用药主要有三类，一是抗生素（如安必仙、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素，等），二是激素，三是咽鼓管促排剂，如标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通）。慢性非化脓性中耳炎的用药主要是咽鼓管促排剂。（3）局部治疗：主要包括鼻腔应用减充血剂，或同时配合使用消炎滴鼻剂；咽鼓管吹张法、自行鼓膜按摩法；鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开，或加置管引流。（4）其他治疗：如理疗、激光等。西医对非化脓性中耳炎的治疗方法虽然很多，但有时也难以解决问题，如咽鼓管与中耳腔慢性炎症，病情反复发作，以及炎症后续改变等，均难以治愈。

中医对本病的优势主要体现在通过辨证论治而调理机体阴阳平衡状态，从而有利于慢性炎症的消退、减少反复发作，并对非化脓性中耳炎的后续病理改变具有一定的调理作用。

【辨证论治】

1、风邪外袭，痞塞耳窍

主证：近期多有外感病史，病程较短；耳内作胀、不适或微痛，耳鸣如闻风声，自听增强，听力减退，患者常以手指轻按耳门，以求减轻耳部之不适。全身可伴有风寒或风热表证。如鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、恶寒发热、舌质淡红、脉浮等；检查见鼓膜微红、内陷或有液平面，鼓膜穿刺可抽出清稀积液，鼻黏膜红肿。

证候分析：风邪外袭，肺之结穴受病，耳内经气痞塞不宣，故耳内作胀微痛。风邪扰于清窍，故耳鸣如闻风声，听力突然减退。因用手指按压耳门，能帮助疏通经气，故可减轻耳内不适症状。风邪袭肺，肺失清肃，风邪循经上犯，结聚肺窍，故鼻黏膜肿胀，鼻塞不通。风寒偏重者，全身可见恶寒重、发热轻、头痛、肢体痠痛、鼻塞、流清涕、舌淡、脉浮紧等风寒表证；若因风热外袭，正邪抗争，则有恶寒发热、鼻塞流涕、咽痛、脉浮数等风热表证。

治法：疏风散邪，宣肺通窍。

方剂：荆防败毒散（《摄生众妙方》）。

药物组成：荆芥10g，防风10g，川芎6g，前胡10g，柴胡6g，桔梗6g，枳壳10g，茯苓10g，羌活10g，独活10g，甘草6g。

加减：头痛甚者加桑叶、菊花；咳嗽咽痛加前胡、杏仁、板兰根之类；耳胀堵塞甚者加石菖蒲以加强散邪通窍之功，窍内积液多者加车前子、木通以清热利湿；鼻塞酌加苍耳子、辛夷花、白芷等通利鼻窍之品。

本证亦可用三拗汤加减。若风热偏重者，宜疏风清热、散邪通窍，可选用桑菊饮或银翘散加减。无论风寒、风热，用药时应注意宣降肺气，酌用桔梗、杏仁之类。

2、肝胆湿热，上蒸耳窍

主证：耳内胀闷堵塞感，耳内微痛，耳鸣如机器声，自听增强，重听，或耳不闻声；烦躁易怒，口苦口干，胸胁苦闷，舌红苔黄，脉浮弦或弦数。检查见鼓膜内陷，周边轻度充血，或见液平面，鼓膜穿刺可抽出黄色较粘稠的积液。

病机分析：肝胆失疏，气机不利，故耳内胀闷堵塞；肝胆火热上壅，故耳微痛，耳鸣如机器声，重听或听力下降较明显；火热灼耳则鼓膜充血；肝热挟湿上聚耳窍，故见积液；烦躁易怒、口苦口干、胸闷、舌红苔黄、脉弦均为肝胆热盛之征。

治法：清泻肝胆，利湿通窍。

方剂：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴·删补名医方论》）。

药物组成：龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，木通6g，车前子15g，生地10g，当归10g，泽泻10g，柴胡6g，甘草6g。

加减：耳堵塞闭闷甚者可酌加苍耳子、石菖蒲。

3、脾虚失运，湿浊困耳

主证：耳内胀闷堵塞感，日久不愈，听力渐降，耳鸣声嘈杂。可伴有心烦胸闷，肢倦乏力，容易感冒，面色不华，纳呆，腹胀，便溏，舌质淡红，或舌体胖，边有齿印，脉细滑或细缓。检查见鼓膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺可抽出粘稠或清稀的积液。病程较长，小儿较多见。

病机分析：脾虚气弱，气不贯耳，则耳窍闭塞不通；脾虚气弱，清浊不分，痰湿滞留耳窍，故中耳积液粘滞，鸣声嘈杂；若脾肾阳虚，不能温化水湿，水湿壅阻耳窍，则中耳积液清稀。患者或见心烦胸闷，为肝郁气滞，肝气不舒之证；肢倦乏力，容易感冒，面色不华，舌质淡红或舌体胖，舌边齿印，脉弦细或细缓均为脾虚之征。

治法：健脾利湿，化浊通窍。

方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）

药物组成：党参10g，白术10g，茯苓10g，扁豆15g，薏苡仁15g，山药15g，砂仁5g，桔梗6g，莲子肉10g，甘草6g。

加减：耳窍积液粘稠量多者，可加藿香、佩兰以芳香化浊；积液清稀而量多者，宜加泽泻、桂枝以温化水湿；肝气不舒，心烦胸闷者，选加柴胡、白芍、香附，以舒肝和肝通耳窍；脾虚甚者，加黄芪以补气健脾。

本证型的治疗应从两个方面入手，一为健脾，二为化湿。健脾者，如党参（小儿可用太子参）、白术、山药、扁豆、炙甘草等。化湿者，主要有两类药：一为淡渗利湿，如茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻等；二为芳香化湿，藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻、石菖蒲等。如鼓膜穿刺抽出的积液较粘稠且色黄，则多为湿浊化热，可选加清热利湿药，如滑石、猪苓、土茯苓、木通等；如积液胶粘者，多为痰浊结聚，可选加法夏、陈皮、浙贝母、胆南星、天竺黄等药，以化痰浊散结聚而通窍。

4、邪毒滞留，气血瘀阻

主证：病程日久，耳内胀闷阻塞感，日久不愈，甚则如物阻隔，听力明显减退，逐渐加重，耳鸣如蝉，或嘈杂声。全身或见纳呆，腹胀，便溏，腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦等症状，舌质淡黯，或边有瘀点，脉细涩。检查见鼓膜内陷明显，甚则粘连，或鼓膜增厚，有灰白色沉积斑；听力检查呈传导性耳聋或混合性耳聋，鼓室导抗图呈平坦型。

病机分析：由于患病日久体虚，易感受外邪侵袭，邪毒滞留，故耳胀反复发作，缠绵难愈。邪毒滞留耳窍日久，脉络阻滞，气滞血瘀，故耳内胀闷堵塞感明显，日久不愈，甚至如物阻隔，听力减退，逐渐加重。脾肾虚弱，精气不能上濡耳窍，故鼓膜失去正常光泽，增厚，或粘连凹陷，灰白色沉积斑。纳呆、腹胀、便溏等为脾胃虚弱的症状；腰膝酸软、头晕目眩、失眠多梦为肾虚之象。

治法：行气活血，通窍开闭。

方剂：通窍活血汤（《医林改错》）。

药物组成：赤芍10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，生姜6g，大枣3枚，麝香0.3g。

加减：若瘀滞兼脾虚明显，表现为少气纳呆、耳鸣日夜不断，舌质淡，脉细缓，可用益气聪明汤或补中益气汤配合通气散以健脾益气、活血行气开闭。若兼肝肾阴虚，表现为耳鸣如蝉，入夜为甚，口干，听力下降明显，可用耳聋左慈丸合通气散；若偏肾阳虚，可用肾气丸；若鼓膜钙斑，耳鸣耳聋明显，可加龙骨、牡蛎、远志、石菖蒲以化痰宣窍，定志安神。

【外治】

1、滴鼻：有鼻腔、鼻窦疾患者，应配合滴鼻法。可选用疏风消肿通窍的滴鼻剂滴鼻，以保持鼻窍通畅，减轻堵塞，促使耳窍积液排出。常用药减充血剂，如1%麻黄碱滴鼻液，以及及中药或西药类消炎滴鼻液，如50%鱼腥草液、链霉素滴鼻液等。

2、鼓膜按摩：对鼓膜内陷者，可嘱患者行自行鼓膜按摩，引起鼓膜的运动，以减少鼓膜粘连；或用鼓膜按摩器治疗，每日1次。

3、咽鼓管吹张：可采用自行别管吹张法（捏鼻鼓气法），每日多次；或导管吹张法，每日1次。若耳痛较甚、鼓膜充血、鼻塞涕多者，或鼓室积液多者，不宜进行咽鼓管吹张法。

4、鼓膜穿剌抽液：鼓室有积液者，可行鼓膜穿刺抽液。对于单纯鼓膜穿刺抽液疗效不佳或反复发作者，可行鼓膜置管，以利中耳积液排出，保持中耳通气引流。

【针推按摩治疗】

一、体针

主穴：局部取穴与远端取穴相结合。局部取穴如听宫、听会、耳门、翳风等，主要为疏通耳部经气；远端取穴如合谷、外关。

加减：若风热上壅加大椎、曲池以疏风清热开窍；肝胆湿热加行间、侠溪疏泄肝胆；泻法。脾虚者宜加足三里、中脘、脾俞等，补法或平补平泻法；肝肾阴虚者，宜选用三阴交、关元、肝俞等，补法；痰瘀交阻，积液粘稠者加三阴交、丰隆豁痰祛瘀，平补平泻法；头痛甚加太阳、上星，通络止痛，泻法。

二、耳针

取神门、肺、肝、胆、肾、肾上腺、内分泌等耳穴，每次选3～5穴，用王不留行籽或磁珠压贴，并经常用手轻按贴压，以维持刺激。

三、穴位注射

取耳周穴耳门、听宫、听会、翳风等作穴位注射，药物可选用丹参注射液、当归注射液或维生素B1、维生素B12注射液，每次2～4穴，每穴注入0.5～20mL。

四、穴位磁疗

可在翳风、听宫等穴贴上磁片或加用电流，以疏通经络气血，每日1次，每次15～20分钟。

五、激光照射

取耳孔，配穴翳风、听会、耳门，每次选耳孔及配穴1穴，每穴用氦－氖激光或半导体激光照射5～10分钟，每日1次。

【经验方】

一、消水方（鹿道温《中西医临床耳鼻咽喉科学》）

组成：麻黄6g，杏仁、薏仁、桔梗、远志、木通各10g，防风、防己各7g，蝉衣5g，制南星、木香各4g。中耳积液清稀色白，加细辛1.5g，生姜3片；积液清稀色黄，去麻黄，加荆芥、连翘、生山栀、黄芩、鱼腥草；积液胶粘，加制半夏、川芎、青礞石、沉香。水煎服，每日1剂，分2次口服。

适应证：用于非化脓性中耳炎。

二、升清流气饮（南京中医药大学干祖望教授经验方）

组成：升麻3g，青皮6g，黄芪10g，木香3g，苏叶10g，大腹皮10g，乌药6g，柴胡3g，川芎3g，菖蒲3g，蔓荆子6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

适应证：用于航空性中耳炎。

三、蔡氏通窍汤（河南中医学院蔡福养教授经验方）

组成：柴胡10g，制香附10，川芎10g，沉香6g，怀牛膝10g，石菖蒲10g，乌药6g，薄荷9g，青皮6g，蔓荆子6g，枳壳6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

适应证：耳堵、耳闷、耳闭塞。

四、通耳窍方（湖南中医药大学谭敬书教授经验方）

组成：柴胡、香附、川芎、石菖蒲各10g，当归15g，红花、泽兰、法半夏、茯苓各10g，水蛭5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

适应证：用于非化脓性中耳炎，咽鼓管阻塞，证属气滞血瘀痰凝者。

五、抗渗耳方（湖南中医药大学谭敬书教授经验方）

组成：柴胡、香附各10g，川芎、石菖蒲、白术、茯苓、金银花各15g，黄芪30g，当归、黄芩各12g，水蛭、炮山甲各5g，泽泻20g。

功能主治：健脾利水，化瘀通络，清热解毒，行气通窍。用于非化脓性中耳炎病程较长者。

【临证心法】

一、辨证论治规律

（一）辨虚实

非化脓性中耳炎的总体证候分为两大类：实证和虚实夹杂之证。本病初期多为邪实之证，病久多为虚实夹杂证，实为邪气实，虚为正气虚，单纯的虚证少见。

实证者，多为风邪外袭，痞塞耳窍，近期多有外感病史；或为痰湿困阻耳窍，鼓室积液，舌苔厚腻；或为瘀血滞留耳窍，多见于患本病日久，鼓膜极度内陷甚至粘连，舌暗，或边有瘀点。

虚实夹杂之证，虚者以脾虚为多，尤其是小儿脾常不足，因此常因脾虚不能运化水湿，致湿浊困阻耳窍而患本病。表现为肢倦乏力，腹胀便溏，舌质淡红，或舌体胖，边有齿痕，脉细缓。亦可兼有肾虚者。

（二）辨脏腑

非化脓性中耳炎的发病与肺、肝、脾、肾脏腑功能失调有关，故脏腑辨证，着重肺、肝、脾、肾之辨证。一般而言，发病初期风邪外袭，首先犯肺，肺失宣降，津液不布，聚而为痰湿，积于耳窍而为病。如见耳堵发闷，鼻塞流涕，发热恶寒，咳嗽等症，则考虑为肺失宣降所致。若外感邪热，内传肝胆，肝气郁结，气机不调，内生湿热，上蒸耳窍，也可产生本病。如见耳堵发闷，烦躁易怒，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉弦数，则考虑为肝胆湿热，上蒸耳窍所致。若久病，脾虚失运，湿浊不化，内困于耳窍，也可产生本病。如见耳堵发闷，日久不愈，听力渐降，肢倦乏力，腹胀便溏，舌质淡红，脉细滑，则考虑为脾虚湿困所致。若耳鸣如蝉，腰膝酸软，头晕，神疲，舌淡，苔薄白，脉细弱，则考虑为肝肾阴虚所致。

二、辨证论治随机应变规律

（一）治本与治标

非化脓性中耳炎的发病原因是肺、肝、脾、肾脏腑功能失调，当有相应见证，乃病之本，而其临床表现的症状耳堵发闷、耳鸣、听力下降等症皆属于标证。在发作期，宜标本同治；症状缓解后，当以治本为主。治本当以宣肺散邪、清肝利湿、健脾利湿、行气活血等。治标之法可用通窍、利水、化痰等。

（二）内治与外治

非化脓性中耳炎的治疗，应局部治疗（外治）和全身（内治）治疗相结合。

（三）中医治疗与西医治疗

从中西医对本病现有的治疗方法而言，本病应注意用中西医结合的方法。中医以辨证论治为主，可以改善机体的状态，从而达到治疗和预防复发的效果。西医以局部治疗为主，如穿刺抽液、鼓室置管等，疗效显著，应当予以重视和配合使用。中西医结合治疗可以达到疗效好，防止复发的目的。

三、药物应用规律

（一）治本

1、宣肺散邪法：本病的早期多由风邪外袭、痞塞耳窍所致。风为百病之长，往往兼夹寒热，不论风热、风寒，均可导致肺失宣降，治疗应从宣肺散邪着手。偏于风热者，应疏风清热，宣肺通窍。可用银翘散或桑菊饮加减，常用药物有：银花、连翘、桑叶、菊花、防风、杏仁、前胡、桔梗等。偏于风寒者，应疏风散寒，宣肺通窍。可用三拗汤或荆防败毒散加减，常用药物有：麻黄、杏仁、荆芥、防风、川芎、前胡、柴胡、桔梗、茯苓等。此外，肺气不宣常导致鼻窍不通，从而不利于耳窍之邪的宣泄，可选加苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷等通利鼻窍之品。

2、清热利湿法：多用于亚急性阶段，可用龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。常用药物有：龙胆草、黄芩、栀子、车前子、泽泻、柴胡等。如鼓膜穿刺抽出的积液较粘稠且色黄，可选用滑石、猪苓、土茯苓、木通等。

3、健脾利湿法：多用于慢性阶段，可用参苓白术散加减。健脾者，如党参、黄芪、白术、山药、扁豆、炙甘草等。利湿者，主要有两类药：一为淡渗利湿，如茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻等；二为芳香化湿，藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻、石菖蒲等。如鼓膜穿刺抽出的积液胶粘者，多为痰浊结聚，可选加法半夏、陈皮、浙贝母、胆南星、天竺黄等药，以化痰散结。

4、行气活血法：多用于慢性阶段，可用通窍活血汤加减。常用药物有：川芎、赤芍、桃仁、红花、当归、柴胡、升麻、香附、郁金、枳壳、路路通、鸡血藤等。

（二）治标

1、耳堵发闷：多因实邪闭阻耳窍所致，因此在辨证选方用药的同时，应注意灵活运用通窍法，如各型均可选加石菖蒲、细辛等辛香通窍之品，或配合应用通气散，香附、川芎、柴胡等药，以行气通窍。

2、听力下降：多由鼓室积液所致。鼓室积液清稀、呈淡黄色，多见于脾虚湿困，可选用茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻等药，以健脾利湿；鼓室积液较粘稠且色黄，多见于肝胆湿热，可选用滑石、猪苓、土茯苓、木通等药，以清热利湿；鼓室积液胶粘，多见于痰浊阻滞，可选加法半夏、陈皮、浙贝母、胆南星、天竺黄等药，以化痰散结。

【名医经验】

一、干祖望经验（南京中医药大学教授）：强调从痰饮论治

干氏认为本病的主要特征是鼓室内被痰饮所积潴占领耳致。所谓痰饮，就是败津腐液。其形成的原因有风邪之痰、湿浊之痰、脾虚之痰、肾虚之痰。

风邪之痰：病初起，尚在急性阶段，耳中阻塞，听力下降，在按摩后可以暂时缓解者，多为风邪之痰。治应消痰为主，二陈汤是必用之剂，王氏二陈汤尤为有效。风邪之痰有风热、风寒之分。不论风热、风寒，都是源于肺经，治疗均应从宣肺着手。偏于风热者，应疏风清热消痰，可用桑菊饮或银翘散合二陈汤。常用药：桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘、防己、木通、陈皮、半夏、茯苓等。偏于风寒者，应疏风祛寒消痰，可用荆防败毒散合二陈汤。常用药：荆芥、防风、苏叶、桔梗、柴胡、前胡、陈皮、茯苓、半夏。不论风寒、风热，都应再加僵蚕、浙贝母等。

湿浊之痰：此型多见于亚急性阶段，且多挟热。当取清热利湿化痰法，可用五神汤合二陈汤。常用药：银花、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、陈皮、茯苓、半夏、车前子等。若是饮食所伤而致者，则当修复脾胃及消痰。

此外以抽出液作依据：稀者用王氏二陈汤。常用药：陈皮、半夏、茯苓、炒枳壳、白芥子、甘草、白术等。稠者用温胆汤。常用药：陈皮、茯苓、半夏、枳壳、竹茹、胆星、甘草等。

脾虚之痰：久病多时，表现为消化不良，食欲不振，腹胀便溏，甚至面色萎黄，脉软无力，舌质胖嫩，严重者可出现齿印。因为水谷精微生化于脾，脾土失健，湿即内生，于是水谷精微不化津液而浊腐成痰。当补脾健土，利气化痰，常用代表方有参苓白术散合二陈汤，也可用补中益气汤、六君子汤等。常用药：党参、白术、茯苓、生薏苡仁、山药、桔梗、半夏、陈皮、柴胡等。

肾虚之痰：局部表现与脾虚之痰相同，唯有在全身症状及脉诊、舌诊上可资鉴别。本型多为肢冷怕寒，腰酸胫软，小便清白而频，脉沉迟微弱，舌淡苔白润。所以当从温阳补肾入手，常用代表方有附桂八味汤、右归饮之类。常用药：制附子、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、当归、茯苓、泽泻、枸杞子等。

凡肾虚导致的耳鸣、耳聋大多取用滋阴益精方法，但分泌性中耳炎的鸣、聋多取温肾阳法，其故安在？因为前者阴津枯搞，非滋养不能润枯。后者为痰滞而僵凝，只能温化以通，如其一加滋阴，则寒凉内逼而更助其僵。

二、蔡福养经验（河南中医学院耳鼻咽喉科教授）：验案二则

例1：李某，女，21岁。右耳闷胀，耳鸣，听力减退已1年余，去年一次感冒后，突发右耳闷胀作痛，听力减退，经厂医调治后有所好转，但常觉耳内如物堵塞，听声不清，逐渐加重，时发耳鸣，头晕，乏力纳差，倦怠思卧，懒言声弱，经期错后，量少色淡。检查见右耳耳膜混浊失泽、内陷，舌淡，苔白，脉缓弱。诊断：耳胀闭（慢性卡他性中耳炎）。证属脾胃虚弱，清阳不升，湿浊上困。治宜健脾益气，升阳化湿。用补中益气汤加减，黄芪15g，白术12g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，党参15g，当归15g，茯苓20g，石菖蒲12g，通草10g，山楂15g，甘草6g。水煎服，每日1剂。导引：每晨早起，闭目养神，深吸清气于胸，再擤鼻鼓气，使气升达入耳，如此反复10次。日间常以手按耳门，随按随起，以引气入耳。

复诊：治疗6日，觉耳内有发热感，耳堵闷感减轻，听力改善，饮食增加。但近日夜间失眠多梦，日间头昏不清，舌脉同前。上方加五味子12g，酸枣仁15g。

三诊：继治6日，听力大增，耳鸣头晕未再发作，余症皆轻。遂改为补中益气丸缓进续补，导引法继用。如法调治月余，诸症皆瘥，再查耳膜、听力基本复常。

例2：程某，男，36岁。右耳胀闷、听力下降、耳鸣逐渐加重6个月余。自诉病发于夏日游泳，水入耳中。在某医院诊为“急性分泌性中耳炎”，经服药数天，穿刺抽液2次后，病症有所好转。但因公外出而停治。之后常常觉耳内堵闷，听力下降，耳鸣，逐渐加重，饮食、二便、睡眠正常。检查见右耳鼓膜增厚，光锥消失，轻度内陷，活动度欠佳。舌质暗，舌下青筋暴露，苔薄白，脉缓。诊断：耳胀闭（慢性卡他性中耳炎）。证属邪毒久留，气血瘀阻。治宜活血化瘀。行气散结，通络开闭。用通窍活血汤合通气散加减，当归20g，赤芍12g，桃仁6g，红花6g，川芎10g，柴胡10g，香附12g，丝瓜络15g，鸡血藤25g，石菖蒲15g，浙贝母12g，茯苓20g，连翘12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。配合导引法。

复诊：服药、导引治疗10日。自觉耳内闷胀减轻，听力好转，耳鸣渐止，听力检测无明显变化，舌脉同前。内服、导引继施，加服复方丹参片，每次3片，每日3次。

三诊：续治10日，耳闷胀塞感已失，听力大有改善，守法继治。

四诊：调治月余，诸症皆去，听力检查基本复常。

三、谭敬书经验（湖南中医药大学）：重视辨证论治

谭氏对非化脓性中耳炎分五证辨证论治。

1、肺失宣降证：觉耳内胀闷堵塞，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，可伴鼻塞流涕，舌淡红，苔薄，脉浮。属风寒闭窍者，治宜疏风散寒，宣肺通窍。所谓“耳聋治肺”，可用三拗汤加减。常用药物：麻黄6g，杏仁、葶苈子、白芷各10g，炙甘草、石菖蒲各6g。风寒重，酌加桂枝6g，白芍12g，生姜3片，大枣5枚。属风热闭窍者，见小便黄，口微渴，或有咳嗽黄痰，舌偏红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺通耳。用银翘散加减。常用药物：银花15g，荆芥、连翘、桔梗、黄芩、杏仁、白前各10g，竹叶、薄荷、柴胡、甘草各6g。加减：鼓室少量积液者，加车前子10g，木通6～10g，利水通窍。

2、少阳经气痞塞证：耳内胀闷堵塞，自声增强，耳鸣，伴头昏胀痛，口苦咽干。检查见鼓膜内陷，舌淡红，苔薄，脉弦。治宜疏利少阳，行气通窍。用通气散合小柴胡汤。常用药物：柴胡、黄芩、川芎、香附、法半夏、白芷、车前子各10g，石菖蒲、甘草各6g。

3、饮停中耳证：中耳积液反复发作，见鼓膜淡黄有液平面，舌质淡嫩，或有齿痕，脉濡或缓。治宜利水通窍。可用猪苓散、五苓散之类加减。常用药物：茯苓、白术各12g，泽泻、车前子、猪苓各10g，桂枝、炙甘草、石菖蒲各6g。

4、气虚窍闭证：耳内胀闷堵塞，自声增强，耳鸣，听力减退明显，面色不华，易感冒，倦怠乏力，舌质淡，脉缓弱。治宜益气升清，用益气聪明汤合通气散加减。常用药物：黄芪、党参、葛根各15g，柴胡、川芎、香附、蔓荆子、白芍各10g，黄柏、石菖蒲、炙甘草各6g。加减：病程长，兼气滞血瘀者，酌加丹参、红花、泽兰之类；兼邪滞鼻窍者，酌加藿香、白芷、辛夷、桔梗之类；兼肾虚者，酌加菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天之类。本证也可用补中益气汤合通气散加减。

5、痰瘀互结证：病程长，耳内闭塞感，听力下降明显，鼓膜穿刺有黏稠分泌物，鼓膜增厚、混浊、甚则粘连，萎缩，舌质有瘀点。治宜除痰化瘀，行气通窍，可用二陈汤加减，或用自拟“通耳窍方”。通耳窍方由通气散合二陈汤加减而成。兼气虚者加参、术、芪、葛根之类；兼肾虚者酌加熟地黄、枸杞子、菟丝子、补骨脂之类。

四、葛英华教授经验（北京中医药大学耳鼻咽喉科教授）：验案二则

例1：鲁某，女，25岁。左耳发堵、微痛2日，耳鸣，听力略有下降，饮食二便正常，舌尖红，苔薄白，脉弦细微浮。诊断为急性咽鼓管炎，证属肝胆有热，外感风邪。治宜散风清热通窍。用药：牛蒡子、当归、白芍、连翘各10g，防风、菖蒲各6g，荆芥、柴胡、郁金各5g，甘草3g。上方2剂而愈。方中柴胡疏利少阳肝胆之邪；防风、牛蒡子、连翘、荆芥疏散风热；郁金行气开郁，解耳窍气机之壅滞；当归、白芍养血柔肝；菖蒲开窍聪耳；甘草调和诸药。

例2：张某，女16，岁。左耳鸣伴听力下降4～5日，耳堵发闷，鼻通气好，食纳及二便调。检查见左鼓膜呈橘红色，有液平面。舌红，苔微黄腻，脉数略浮。证属风热外侵，湿阻耳窍。治宜疏风清热，利湿通窍。用药：车前子15g，当归、连翘、白芍、金银花、菖蒲各10g，防风、荆芥各6g，柴胡5g，甘草3g。同时行咽鼓管吹张，每日1次，服5剂后，症状明显好转，耳鸣消失，听力恢复，液平面消失，鼓膜稍红，舌脉同前。仍以原方加郁金5g。服4剂而愈。方中柴胡、防风、荆芥、金银花、连翘疏散风热；当归、白芍养血柔肝；车前子利水除饮；菖蒲开窍聪耳；甘草调和诸药。

参考文献

1.干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学.南京：江苏科学技术出版社，1999.2

2.仝选甫，蔡纪堂.中国现代百名中医临床家蔡福养.北京：中国中医药出版社，2007

3.李凡成，徐绍勤.中国现代百名中医临床家谭敬书.北京：中国中医药出版社，2007

4.李凡成，肖国仕.中医耳鼻咽喉科临床妙法解析.长沙：湖南科学技术出版社，2009

5.鹿道温.中西医临床耳鼻咽喉科学.北京：中国中医药出版社，1998.1

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