一些术者为使支架充分贴壁，减少残余狭窄，有时会使用球囊直径略大于支架直径的球囊进行高压扩张，该操作有可能导致冠脉穿孔。穿孔的原因既可能是过度拉伸血管壁或推移支架节杆穿透血管壁，也有可能与球囊破裂导致的高压射流有关。既往研究发现使用高球囊直径-血管直径比（1.2：1）以12atm扩张时，最终残余狭窄为－8%，仅有一例患者出现冠脉穿孔，但如使用高压扩张（15atm），尽管最终残余狭窄略有改善（－10%），但血管穿孔和严重血管夹层的发生率却明显增加（3.4%）；如果球囊直径-血管直径比为1，16atm扩张，其残余狭窄为1%，冠脉穿孔发生率降至0.7%。Ellis等人发现，单纯球囊扩张时，发生冠脉穿孔的患者其球囊压力要高于未出现冠脉穿孔的患者。Stankovic也观察到相似的结果，高球囊-血管直径比使冠脉穿孔的几率增加7.6倍。

I型穿孔通常不需要特殊处理。如果是导引钢丝导致的I型穿孔，只需将导引钢丝后撤至血管近端，然后对其进行严密观察：15～30分钟后重复冠脉造影，如无对比剂外渗则不需要进一步处理。为排除心包填塞的可能，术者应对患者进行床旁心脏超声检查，右室或右房舒张早期塌陷是心包填塞的早期征象，该征象的出现早于患者血压下降或休克。

如果对比剂渗出逐渐扩大，可静脉给予鱼精蛋白中和肝素（每1mg鱼精蛋白中和100单位肝素，目标ACT150秒）。I型穿孔如果发生在血管远端，可尝试在穿孔血管部位或其近段使用普通球囊长时间充盈；I型穿孔如果发生在闭塞病变段内，置入支架后该穿孔即可愈合；如果因种种原因，导引钢丝无法进入血管真腔，这时可以尝试在血管近端使用球囊长时间充盈，如果穿孔仍不愈合，且有进一步扩大的可能，对于直径在2mm以上的血管，应考虑急诊外科手术；如果穿孔血管直径小于2mm，应定时随访超声心动图（术后1小时、12小时和24小时），并做好心包穿刺的准备。必须指出的是，尽管在金属裸支架时代，鱼精蛋白安全性已经得到充分验证，但是药物洗脱支架时代，其安全性目前尚不得而知，很多术者担忧置入药物洗脱支架后，使用鱼精蛋白可能增加急性支架内血栓或亚急性支架内血栓的发生率。

一旦发生II型冠脉穿孔，应立即对其进行心脏超声检查。如患者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应立即将其停用，此时术者应做好心包穿刺的准备。如果该II型穿孔是导引钢丝所导致，应使用球囊（普通球囊或灌注球囊）长时间充盈穿孔血管近段部位，10分钟后重复冠脉造影（共两次）。如果穿孔愈合，术后应将患者送至CCU，并定时随访心脏超声（同I型穿孔的治疗）。如果对比剂渗出逐渐扩大，则应考虑使用鱼精蛋白，对于使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的患者，应考虑输注血小板，如果患者有心包填塞症状，应立即行心包穿刺术，同时根据穿孔血管的直径选择相应的治疗措施：如血管直径在2mm以上，应置入PTFE带膜支架，如穿孔部位位于远段血管或者血管直径小于2mm，可以考虑使用弹簧圈、自体脂肪或者明胶海绵等治疗措施。如上述治疗措施均无效，应考虑外科手术。

III型穿孔发生后，术者应采取非常积极的治疗措施，包括补充血容量、紧急心包穿刺、静脉给予鱼精蛋白，如果患者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应立即将其停用，并输注血小板。为了给心包穿刺或其他抢救措施赢得时间，术者应立即使用普通球囊或灌注球囊在穿孔血管部位充盈20～30分钟。心包穿刺后留置引流管至少24小时。一部分患者经过上述处理，其穿孔可能愈合，如果重复冠脉造影发现穿孔不愈合者，应考虑置入PTFE带膜支架或使用弹簧圈等治疗措施（见II型穿孔的治疗措施）。如上述治疗措施均无效，应考虑外科手术。对比剂外渗至心房或心室，如无心包填塞症状，只需严密随访心脏超声即可，但是如果出现心包填塞，其治疗措施则同上述。

在非导引钢丝导致的血管穿孔病例中，保持导引钢丝在原有位置至关重要，此时术者可以根据穿孔血管的直径选择相应的治疗措施。根据MayoClinic的资料，使用鱼精蛋白和球囊长时间充盈是治疗血管穿孔最常用的方法，鱼精蛋白可以中和抗IIa因子活性，但是却无法中和抗-Xa因子活性，而后者是低分子量肝素作用的重要途径，尽管目前有很多文献显示介入治疗使用低分子量肝素的安全性，但是一旦这些患者出现血管穿孔，鱼精蛋白将无效。

我们对于III型穿孔的治疗常常是在心包穿刺引流的同时，采用球囊低压力（4～6atm）长时间扩张（≥10～30分钟），如果穿孔未愈合，我们则考虑置入PTFE带膜支架或者使用弹簧圈封堵穿孔血管。如果穿孔较大，在准备置入PTFE带膜支架时，穿刺对侧股动脉，然后放入第二根指引导管至靶血管（此时略微后撤第一根指引导管，以便第二根指引导管进入靶血管），经第二根导引钢丝放入PTFE带膜支架：PTFE带膜支架经第二根导引导丝送到充盈球囊近端，然后使该球囊保持负压并略回撤该球囊，迅速将PTFE带膜支架置入血管穿孔部位。

为了成功进行慢性闭塞病变介入治疗，必须选择强有力的指引导管，如果指引导管头端和冠脉开口的同轴性不佳，在操控介入治疗器械时，有可能导致冠状动脉开口夹层甚至主动脉根部夹层，该现象尤多见于右冠慢性闭塞病变介入治疗及使用Ampaltz导管时。因此有术者建议，如果右冠近端闭塞或开口部位有病变时，为避免血管夹层的发生，使用Judkins导管可能更为合适。如欲提高或改善指引导管的支撑力，术者可采用锚定技术。另外，在逆行导引钢丝技术中，对侧指引导管的操控尤应小心，一旦损伤提供侧枝血管的冠脉开口，将会给患者带来灾难性的后果。冠状动脉夹层治疗流程图见图2。

慢性完全闭塞病变的介入治疗中，心血管医师多关注如何开通病变血管，但闭塞病变介入治疗所需的时间较非闭塞病变延长，放射线剂量增大，由此而导致的对患者及介入医师的放射性损伤等并发症未引起心血管医师的足够重视。

与非闭塞性病变的治疗相比，慢性完全闭塞病变介入治疗时通常需要更长的透射时间，摄像次数也明显增加，因此患者所接受的放射剂量也明显增加。Suzuki等对多个介入中心慢性完全闭塞病变介入治疗放射剂量进行了研究，发现慢性闭塞进行PCI治疗时的透视时间（fluoroscopictime，TFT）为42.6分钟，约是单支血管病变治疗所需时间（14.6分钟）的三倍，闭塞病变治疗中放射剂量面积值（doseareaproduct，DAP）为245.6Gycm2，约为非闭塞病变介入治疗平均值的2.5倍。他们的另一项研究也发现闭塞病变介入治疗中最大皮肤入射剂量（Entranceskindose，ESD）为4.5±2.8Gy，约是单支血管病变治疗所需ESD的3倍，可见，闭塞病变患者进行PCI治疗所接受的放射剂量较普通PCI明显增加。

皮肤对放射线较为敏感，易被放射线损伤，背部是常见损伤部位。皮损可表现为红斑、永久性脱发、迟发型皮肤坏死等多种形式，其放射剂量的阈值分别为2、7、12Gy，当皮肤接受的峰值射线剂量（peakskindose，PSD）超过10～15Gy时则会出现大面积皮肤损伤。放射性皮肤损伤具有以下特点：（1）不易感知；（2）有可能不在照射后立即发生，会延迟到术后数天、数周甚至数年，医生通常忽视皮肤损伤与放射线之间的联系；（3）迁延不愈，目前尚无有效的治疗方法，部分皮肤溃疡患者甚至需要皮肤移植治疗。

闭塞病变患者往往需要在同一血管或不同血管进行多次介入治疗，其最大皮肤入射剂量（ESD）明显增高，如再次行介入治疗时严重皮肤损伤的几率明显增大。在第一次介入治疗术中放射量较大的患者，应该将照射区域做好标记，第二次治疗时应尽量避免再次长时间照射该区域，尽量将皮肤累计放射剂量控制在严重皮肤损伤的阈剂量以下；对于需再次介入治疗的患者，如是不同的血管，可在1个月后对其进行治疗，而对于同一支血管则要延迟到2个月后。

导管室应建立标准的手术操作规则，如果术中最大ESD明显增高，应找出原因并加以解决。如果患者发生放射性损伤可能性较大，术前应告知患者，若估测最大ESD达到1Gy及以上，应该记录最大ESD值及放射区域，当最大ESD值达到或超过3Gy，应嘱患者术后10～14天后门诊随访。

闭塞病变由于其复杂性，手术时间明显延长，对手术医生的身体及精力也是巨大挑战。手术过程中手术医生及工作人员也应重视自身的放射防护。一些减少患者放射损伤的措施也同样适用于医务人员，除此之外合理使用床下铅吊帘、床上铅玻璃，0125mmPb的铅衣可以使散射线减少到1/500，工作人员应穿铅衣（015mmPb）、带铅脖、铅眼镜。除此之外，医务人员应加强对放射防护知识的学习，进行严格的放射防护培训和法规教育，同时应该合理掌握手术适应征，避免无谓的手术操作。

文章转载于:寻医问药网