1.1

一般资料:本组病例68例，男38例,女30例，年龄35-72岁，平均年龄58.55岁。有冠心病史11例，糖尿病6例，肺功能不全者26例。术前全部患者行影像学检查均排除远处脏器转移。有心脑血管、肺功能不全、糖尿病病史的患者，术前尽可能改善其功能,并经相关专业专家评估手术的可行性。68例患者，其中22例为首次术后复发，二次手术前病理明确，12例患者因为肠梗阻或消化道出血或盆腔复杂瘘直接手术，术中冰冻病理明确。34例患者肿瘤体积大，可能涉及多脏器功能，术前均在CT引导下行肿瘤穿刺，病理明确，21例根据病理行术前治疗(靶向治疗或化疗)后选择手术治疗;13例患者直接行手术治疗。

3.1.1盆腔各种脏器功能在术者心中的地位。盆腔实体肿瘤的生长常伴随着浸润周围组织及器官，体积较大的肿瘤往往涉及多学科领域包括普外、泌尿、妇瘤、血管外科、骨软组织学。因此，术前术者必须根据患者的身体状况及主观要求评估盆腔脏器功能的重要性，术中才能在“无瘤”的原则下，将患者的主观愿望与术中情况相结合，清晰各种脏器不同的重要性，实施不同的手术方式。例如，患者为年轻男性或女性，生殖器官相对重要，相反患者为年龄较大的已婚育患者，生殖器官相对次要。

3.1.2术前评估盆腔肿瘤的可切除性。肿瘤能否切除一般根据以下三个方面：①肿瘤分期。术前排除肿瘤的远处转移，患者能否从手术中获益。②患者的体质。通过术前检查及相关专业专家会诊，评估患者对拟行手术的承受能力。③通过盆腔CT了解肿瘤对周围组织的侵润程度。盆腔肿瘤一般只要不突破壁层腹膜侵润盆壁骨骼与肌肉软组织，不论体积的大小，侵润脏器的多少，均具有切除的可能性，只是切除脏器多少，手术范围大小有所不同。

3.1.3根据术前影像学判断拟切除受侵润脏器可能所带来的后果。术者要根据术前影像学准确判断可能要切除的脏器，手术方式可能为患者生存所带的负面效应，如果行全盆腔脏器切除，要考虑行尿路及大便改道。充分估计术后可能出现的并发症及可能所带来的后果，术中应用哪些措施尽可能避免术后这样的并发症出现。例如，来源于膀胱与子宫之间的肿瘤，可能侵润膀胱后壁并累及膀胱三角，全子宫切除后，术后出现膀胱阴道瘘的几率较高，术者应能预见这样的并发症，术中应用带蒂的大网膜去填塞膀胱后壁作预防处理。

3.1.4

不同手术方式，盆腔血管重要性不同。体积较大的盆腔肿瘤虽然没有侵润盆壁，往往与盆壁血管关系密切。术者心中要清楚不仅要清楚血管的解剖结构，而且心中要清楚每支血管的重要性，损伤可能带来的后果，有哪些措施可以应用避免并发症及危险性。一般双侧髂外动静脉重点保护，尤其是髂外动脉，损伤如处理不当，有可能导致下肢缺血坏死，髂外静脉损伤离断导致下肢水肿，严重时坏死。双侧髂内动静脉虽然均可以离断结扎，但如果手术要保留盆腔某个脏器功能，则需要谨慎处理髂内动脉，保证脏器的有效血供。术者心中要清楚如果操作能避免及处理双侧髂内静脉及骶前静脉血管容易出现难以控制的大出血。

3.1.5盆腔大出血的类型及处理理念。术者进行盆腔联合脏器切除要不仅要清楚最容易大出血部位为双侧髂内及骶前静脉丛，还要有术中大出血处理理念。⑴生命高于一切。术者面对盆腔大出血，心中要有最基本的原则：无论采用何种方法，付出多大代价首先考虑的是要保全患者的生命。⑵结局高于过程。术者要有整个手术安全的全局观念，在挽救生命的过程中不能患得患失，不要过分追求手术过程的某个具体操作的完美。⑶手术方式的改变。如果在原拟行手术的过程中出现盆腔大出血，术者要根据止血需要，迅速改变原手术方式。⑷理清术中出血与手术时间的关系。对于盆腔大肿块的切除，术者心中要清楚瞬间的大出血与长时间的较少出血对手术结局的影响。⑸术中缝扎止血要适可而止。术者不但要清楚骶前静脉丛及髂内静脉有时难以完全缝扎止血，而且要明白纱垫压迫止血是对付静脉出血最有效的方法。⑹后勤保障要供大于求。如果术中出现盆腔大出血，一定要保证充足的人力与物力，术中用血不仅要有保障，而且要宁可过剩不能缺欠。

3.2.1

术前充分准备术中可能需要的血及器械物品。术前准备的不足有时是导致手术并发症或死亡的原因之一。术前根据影像学检查了解肿瘤大小、位置,与周围脏器、血管的关系以及大血管有无血栓,有利于制定合理的手术方案。①充分备好随时可用的血源。盆腔脏器联合脏器切除术中大出血几率相当较高并且具有不确定性，有充足的血源，就有生命的基本保证，也等于给予术者坚强的后盾。②手术器械和设备术前准备周全。术前影像提示肿瘤与重要血管密切，术前要备如血管手术器械、血管材料、止血材料及设备等，避免术中出现临时准备材料，耽误手术时间，增加手术风险。③对输尿管可能移位或受压的病例,术前应备好输尿管支架管及吻合线以备吻合。

④术前应补足血容量。腹盆腔手术，手术前往往需要做肠道清洁准备，病人腹泻且术晨禁食，可能出现血容量不足，如果术前不进行补液，行较大手术患者可能很快出现血容量不足，且浓缩的有效血液成分丢失过多。(

6)常规胃肠道清洁准备。因腹盆腔肿瘤联合脏器切除常涉及胃肠道,术中很可能作肠道切除或修补，如果肠道无梗阻，术前应行肠道准备。(7)建立中心静脉通道及多渠道输液通道。中心静脉及其它输液渠道的建立一方面出现术中大出血时，保证有效的血容量，稳定的血液循环。另一方面中心静脉压可检测血液循环系统动力学的改变。

3.2

充分与患者家属沟通。术前根据影像检查所拟行的手术方式，所带来的后果应与与家属充分思想沟通。沟通内容：①可能所切除脏器。②术后的并发症③手术可能带来的生命危险。家属的理解与支持是复杂肿瘤切除的重要因素。临床实践证明，相当多的比较难以切除的肿瘤，由于家属的坚决及理解支持，坚定术者的决心，也解决了术者的思想包袱，术者在术中根据病情需要行相应的手术方式，没必要有太多的思想顾虑，节省了不少手术时间。反之，若术前医生未和患者充分沟通或患者家属不理解，术中再与家属沟通不仅耽误手术时间，沟通也难以凑效。

3.3

手术切口的选择。如果肿瘤没有明显偏离中线，盆腔联合脏器切除我们主张行正中切口，损伤小，根据需要可以上下延长，左右兼顾。但如果肿瘤明显偏离中线或侵及一侧髂外动脉，需要置换血管，则需行相应的利于手术操作的切口。如果肿瘤位置较深，可考虑联合会阴切口，即在尾骨尖及直肠之间行一弧形切口进入盆腔。

3.4手术入路的选择。盆腔肿瘤可考虑以下几种手术入路。①.耻骨后入路。下腹部可触及肿块而经直肠扪不到肿块时,可取仰卧位下腹部纵切口经耻骨后入路。若肿瘤体积巨大,肿瘤四周无足够的解剖游离空间有时还需切开耻骨联合,使肿瘤有松动的余地,利于解剖肿瘤四周间隙及减少术中出血。②经骶前入路。盆腔肿瘤虽然体积大，往往未侵及骶骨筋膜，术者手可直接进入骶骨筋膜下，将肿瘤与骶前钝性分离出间隙，利于松动肿瘤。③.经闭孔入路。盆腔双侧组织是比较疏松部位，是盆腔手术常用的入路之一。术者解剖出双侧髂外血管及输尿管并保护，以血管走向为标记进入闭孔部位。④.经会阴尾骨前入路当肿瘤位于骶尾部前方,直肠指诊易于触及,可取肛门后尾骨前方行弧形切口，从直肠后向上分离肿瘤与腹部操作组会合，腹部操作组再从盆腔实行逆行分离肿瘤。⑤经膀胱入路。如果肿瘤体积大，侵及膀胱壁，周围盆壁间隙难以进入，可考虑经膀胱入路，进入膀胱腔进行松动肿瘤。

3.5探查肿瘤与髂外动静脉、双侧输尿管及各脏器的关系。进入盆腔后首先探查保护髂外动静脉，双侧输尿管避免术中受损。其次考虑各脏器与肿瘤的关系，根据术中探查情况结合及术前沟通情况，确定所要切除的脏器及手术方式。如果术中损伤双侧髂外动静脉及输尿管将明显延长手术时间，对患者的术后恢复、术后的生活质量造成很大的影响。

3.6统筹方法在盆腔肿瘤联合脏器中的应用。笔者曾经分析统筹方法在胃癌手术中应用能明显缩短手术时间【】。同样统筹方法在盆腔肿瘤手术中能起到同样效果。

3.7逆行倒钩法分离肿瘤。如果肿瘤体积相对小，或肿瘤与骶前有间隙，可行顺行切除方式，但如果肿瘤体积大，与骶前间隙狭小，可经闭孔、耻骨下、尾骨前或膀胱入路进入盆腔，行逆行倒钩法逆向分离肿瘤。

3.8盆腔大出血的预防及止血方法：盆腔肿瘤联合脏器切除术中最容易出现的危机情况为盆底大出血，怎样预防及处理盆底大出血是该类手术的核心问题。笔者通过总结多年临床经验与教训认为：①操作应先简单后复杂。如果盆腔肿块体积较大或比较固定，预计髂内静脉或骶前静脉丛大出血可能性大，可以先操作不易出血的部位，暂搁置容易大出血的关键部位，待相应准备工作就绪后(包括麻醉、护理、后勤保障、患者的基本情况)，最后集中力量进行处理关键部位。②腹会阴两组操作进程要协调一致。如果肿瘤距离会阴部较近，最好行腹会阴联合切口，并且会阴组要与腹部组操作进程高度协调一致，上下两组均最后会师于容易大出血的部位，然后由腹部组快速切除标本，明视下进行缝扎止血或压迫止血，避免腹部组会阴组操作进程不一致，出现大出血时，肿瘤标本因会阴组没有完成相应操作不能离体，进而不能暴露出血部位而进行有效止血。③环形缝扎法止血。如果患者为盆腔首次手术，骶前筋膜及盆壁有较丰富的软组织，可以行间断环形缝扎骶前静脉丛进行止血。韩广森等[1]利用骶前环形缝合止血取得例良好的效果。④

利用大网膜缝扎止血。如果盆侧壁及骶前软组织薄弱，直接缝合结扎容易撕破静脉丛导致更大的出血，可以将游离的或带蒂的大网膜覆盖出血点进行打结。一方面大网膜可以压迫局部出血点，另一方面减轻静脉壁的张力，避免静脉壁的撕裂。⑤结扎单侧或双侧髂内动脉。如果有髂内动脉分支出血可结扎单侧或双侧髂内动脉止血。但结扎髂内动脉并无益于髂内静脉及骶前静脉止血[2]。

⑥经会阴骶前辅佐切口行骶前及盆侧壁压迫止血。临床实践证明，经会阴骶前辅佐切口行骶前压迫止血是既保留肛门功能又能止血的良好方法[3]。⑦及时改变止血的手术方式。如果原手术方式不利于止血，迅速与家属沟通改变手术方式，行更有利于止血的手术方式。

⑧

盆腔直接用纱垫压迫止血。如果患者术中生命体征不稳定，创面广，出血部位多且盆腔出血位置较高，可考虑腹腔直接填塞纱垫止血，待术后患者稳定后再二期取出纱垫。⑨结扎髂外静脉止血。如果肿瘤与髂外动静脉关系密切，首先考虑保护分离髂外动脉，一般动脉壁厚容易分离，髂外静脉壁薄弱，容易破裂大出血，如果吻合条件不具备，可考虑结扎髂外静脉。

本组68例病例均为盆腔肿瘤联合脏器切除术，不乏有髂内静脉及骶前静脉丛大出血者，也有髂外动脉离断置管者、髂外静脉结扎者，也有全子宫切除联合膀胱后壁切除者，但由于术前准备充分，术中处理得当，无一例术中出现死亡者及术后严重并发症者，术后也未有因手术范围较大，出现多脏器衰竭者，笔者认为可能与手术时间较短，创伤相对较小有关。总之，随着外科手术的进步，高科技器械的临床应用，手术理念的改变，对盆腔肿瘤联合脏器联合切除术将会有不断新的认识和总结，切除率将会明显提高。虽然术后未作全面随访，但国内外学者证实提高肿瘤切除率是延长病人生存期的关键[3，4]。

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