如何合理治疗肝癌

近半个世纪以来,由于医学影像学,癌的局部治疗,细胞生物学与分子生物学等的进展,人们对肝癌的认识,研究,诊断,治疗等均有很大的进步,尤其是分子生物学的飞速发展,提供了不少有临床潜在意义的途径.肝癌的研究无论在流行病,病因,诊断与治疗等方面,均有了长足的进步.肝癌病因的概念有所更新,诊断由较难变为较易,治疗由单一的外科变为多种方法的综合

应用,预后也由不治变为部分可治.

手术在肝癌治疗中仍占主导地位.近年来,在新理论,新技术与新概念的基础上,肝癌外科又有了不少进步.在过去单一的大肝癌切除基础上又出现了能明显提高疗效的小肝癌切除,能明显延长切除后生存期对亚临床期复发的再切除,以及给部分不能切除大肝癌提供生路的“不能切除肝癌的缩小后切除”.

对于病灶大,不能切除的肝癌的外科治疗近年受到重视,它分为经血管的治疗和经手术的局部治疗.前者如肝动脉结扎(HAL),肝动脉插管(HAI),门静脉插管及其合并应用.对不能切除的肝癌而言,如肝硬化不太严重,HAL+HAI为可取的治疗.通过肝动脉插管,可供化疗药物,导向药物,生物治疗剂或栓塞剂的注入.经手术的局部治疗,如：-196℃液氮冷冻治疗,通常快速冷冻,缓慢解冻,可使冰球内的组织坏死；此外还有微波,高功率激光,术中瘤内无水乙醇注射等.这样可以使一部分病人获得二次治疗的机会,使相当一部分病人生存期延长.我科最近在国内率先开展经肝血管内健择治疗,取得良好的效果.

放射介入化疗栓塞是近年肝癌非手术治疗的一大进展.1953年的Seldinger创用经皮股动脉穿刺作动脉造影,现在肝动脉化疗栓塞(TACE)已超过放射治疗,成为非手术疗法中的首选方法,适于不能切除肝癌的治疗.由于肝癌血供多来自肝动脉,因此,栓塞肝动脉即可导致癌的大部分坏死.但癌结节周边的血供来自门静脉,单用TAE难以根治,故可以采取门静脉肝动脉分期治疗.

超声导引经皮穿刺局部治疗迅速发展,它包括瘤内无水乙醇注射(PEI),射频治疗,冷冻治疗以及微波治疗,醋酸瘤内注射,瘤内热盐水注射等,其中超声导引经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已成为不能切除小肝癌的有效疗法.这些治疗方法的优点在于创伤小,病人恢复快；缺点是有治疗范围不足的隐患,易复发,预后差.

肝癌放射治疗经历全肝放射,局部放射,全肝移动条放射,局部超分割放射,立体放射等变迁.放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌.通常如能耐受较大剂量,其疗效也较好.我院利用X刀治疗不能手术切除的肝癌也取得良好的效果.

目前临床常用干扰素(IFN),白介素2(IL-2),淋巴因子激活杀伤细胞(LAK),肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等,但所用各种生物治疗剂的疗效仍有待更多的实践,研究临床疗效不确切的问题.

中医药由于临床上大多数病人不能切除肝癌,故保守治疗仍为多数病人的主要治疗方法.中医治疗肝癌的主要机制有：(1)提高免疫功能.(2)改善微循环.如中药作为肝癌的主要治疗方法,通常主张辨证论治.

肝癌应选择以手术为主的综合治疗,对于具体病人应采用个体化方案.病人确诊后,首先判断能否手术治疗,对于身体状况较好,肝硬化不重,肿瘤不大的病人,首先选择手术切除.如不能手术切除,病灶较局限,可以选择手术经血管的治疗和经手术的局部治疗.病灶较广泛,可以选择介入治疗.超声导引经皮穿刺局部治疗适于病灶较小,易穿刺,病人身体状况较差,不能耐受手术以及复发的病人.X刀特别适于肿瘤压迫引起阻塞性黄疸的病人.对中医治疗的作用应有正确的认识：(1)作为中晚期病人的主要治疗方法.(2)作为手术,放疗,化疗的辅助疗法.

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