维生素B3大爆炸：从烟酸失败中学到的五个教训
本周，《新英格兰医学杂志》发表了两篇关于烟酸在预防心脏病事件中的作用的研究。简而言之，烟酸是无效的，并且与严重的危害相关。已经有很多优秀的摘要文章被写出来了。
我写下我的想法是为了将这些不足为奇的结果放入更大的健康背景中，并考虑医生角色的变化。
第一课：关联并不等于因果关系
多年来，医学专家观察到高高密度脂蛋白(HDL)水平（好胆固醇）的患者发生心脏事件的比率较低。这是有道理的，因为HDL作为一种胆固醇清除剂，HDL越多，可用于在动脉中沉积的胆固醇越少。所以，高HDL水平与良好的结果大体相符。但这与高HDL水平导致良好结果是完全不同的。
烟酸的失败，以及许多其他有效提高HDL的药物的失败，强烈暗示高HDL和良好结果之间的关系不是因果关系。HDL可能是一种风险标志物，但不是风险因素。这个主题将在第三课中再次出现。
第二课：小心使用替代指标
你可能会想烟酸是如何成为医学实践中如此糟糕的结果的药物。简单的答案是我们认为改变实验室检测指标的数字将改善未来的结果。烟酸，就像许多其他降胆固醇药物一样，确实能够改变胆固醇水平。这引起了人们的关注和批准，因为人们认为这些效果会很好。
问题在于，改变替代指标并不总能改变结果。请记住，预防心脏病的目的不是降低胆固醇水平（或血压），而是减少未来的心脏病发作、中风和死亡。
我一直认为医学界没有看到明显的健康替代指标：例如体重、腰围、活动能力和微笑的时间。相反，我们陷入了各种分子的粒子大小。
在未来的药物、手术或手术之前，它们应该被证明能够安全有效地缓解症状或明显减少不良结果，而不是替代指标。
第三课：药物不能给予心脏健康——甚至包括维生素
烟酸是一种维生素。它失败了。几乎每一种可能的维生素补充剂的研究都没有显示出真正的健康益处。维生素D的故事是有启发性的。低维生素D水平的患者有更高的不良健康结果率。但是补充维生素D并没有显示出改善硬性结果。这是因为低维生素D水平的患者之所以有这样的水平，是因为他们生病了，往往是行动不便、超重，而且经常不在户外玩耍。用维生素D药物治疗并不能改变这些重要的事情。
但不仅仅是像烟酸这样的维生素不能改善健康。我最近写了一篇怀疑他汀类药物在预防未来事件中的作用的帖子。数以百万计没有心脏病的患者使用他汀类药物，希望降低胆固醇水平能够延长寿命。但事实并非如此。给没有心脏病的患者使用他汀类药物不能改善死亡率。它们确实降低了未来心脏病发作的风险，但只有200人中的1人能够从中受益，也就是说99.5%的接受主要预防药物治疗的患者没有好处（但有所有的风险）。
用药物预防心脏病的问题在于它会分散患者和医生的注意力，远离了显而易见的事实：良好的健康来自于做出良好的选择。认为人们无法自助的失败主义态度是荒谬的。在他汀类药物的帖子中，我讨论了用药物预防心脏病的假设可能与生活方式因素产生负面交互作用，而这些因素对健康最为重要。如果用他汀类药物的患者活动减少，食量增多，很容易理解为什么这些药物不能带来重大的长期健康益处。
第四课：不要伤害
几乎每天我都会看到因为治疗与生活方式相关问题而引起的医疗或手术并发症的患者。也许是因为使用降压药物导致低钾或低钠水平，或者因为血压药物导致低血压而摔倒，或者因为他汀类药物引起的肌痛而导致活动能力下降而患上肺炎。这个列表是无穷无尽的。
当我们干预时，我们就有可能造成伤害。没有行动是免费的。权衡是无处不在的。而在一个人告诉你：“我感觉良好，我没有任何抱怨。”时，我们的目标应该是不要搞砸这一点。
第五课：从错误中学习
犯错误是所有医生都尽力避免的事情。数百万患者被暴露在烟酸的风险和成本中是可怕的。但从错误中学到的是我们从中学到的东西。如果我们愿意，这个错误将教给我们很多东西。
JMM
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