4年半以来,我一直关注着RaDonda Vaught的药物错误案件,这导致了一名人类的不幸死亡。我并不孤单。全国各地的护士们都在焦虑和恐惧中关注这个案件,他们知道有罪判决可能会挑战基本的护理原则。
根据医学新闻报道,护士们在获得两项重罪有罪判决(过失杀人和对一名行动受限成年人的严重忽视)的公告后“愤怒并辞职”。
成千上万的护士声称他们可能会在5月13日抵达纳什维尔,当天Vaught将被判刑,以抗议这一判决。其他人表示,他们认为正义正在进行,因为他们对受害者Charlene Murphey表示同情,她在无法呼吸、被误输注静脉醚库溴铵12小时后去世。
作为临床医生,我们应该怎么感受?对于全国各地的护士来说,这个有罪判决意味着什么?Vaught正等待接受判决,根据判决指南,她可能被判最长8年监禁。
我认为,对于这个案件我们有理由怀有强烈的情感,包括对护理组织所倡导的“公正文化”时代可能带来的影响。公正文化的概念将药物/护理错误视为避免未来错误的成长机会,而不是惩罚行为的情景。在Vaught的案件中,护士们(以及医疗机构)担心,护士们在犯错后将避免报告错误,导致掩盖行为和文化观念的出现。
护士们是否会对导致患者伤害的错误(尤其是重大错误)报告犹豫不决?我们是否担心因为说实话而受到报复和惩罚?
我认为,Vaught的刑事案件对护理政治格局几乎没有产生什么影响。在你大声咒骂(或两声)之前,请听我说。
当患者因非故意伤害而死亡时,必须追究责任。社会需要找个替罪羊,不幸的是,这个责任通常落在护士身上。最初,Vaught收到了她所在州(田纳西州)的执业委员会的通知,告知她的错误不会受到职业后果。但这个决定没有坚持下去。她后来因患者死亡而被刑事起诉。她也被吊销了护士执照。
为什么?她所在的医院受到了医疗保险报复的威胁,如果在事件发生后不解决系统问题的话。例如,Vaught在给患者输注库溴铵之前无法使用条码设备,而肌松药物则在Pyxis MedStation中存放不安全,任何护士都可以通过覆写机制获得。
事实上,在Murphey死亡前几天,所有照料她的护士进行的覆写操作数量令人震惊,导致审查人员认为获得住院患者药物的时间是个问题。
Vaught自己在脱口秀节目上明显地说,她不应该进行覆写操作,情况“并不紧急”,她应该花时间检查Versed(咪达唑仑)是否以通用名而不是她输入机器搜索机制的“VE”可用。她还表示,当时有一名实习生分配给她,她“分心了”。
我们都曾经历过这种情况,在紧张的情况下感到匆忙去完成任务,跳过安全指南,在放射科等待时给患者镇静。总有人在我们的屁股后面等着,等着下一个任务、下一个患者、下一个入院、下一个所谓的紧急护理工作。
这永远没有尽头。
这就是为什么我希望强调Vaught有罪判决对护士来说真正意味着什么。
这意味着我们绝不能忘记我们的行为有可能对我们的患者造成伤害,甚至导致死亡。
我们绝不能忘记,会有后果和报复,不管是个人内疚可能比Vaught可能面临的监禁刑罚更具破坏性,还是如果护士们试图隐藏或扭曲药物问题会出现的问题。
在Vaught的案件中,她没有记录给Murphey输注的药物,这些事实被检方抓住以宣称她的有罪。为什么?目前我们只能猜测。但她对真实性的主张需要与发生的事实进行平衡,而事实是她在那天给予库溴铵之后没有记录错误。
在回顾这个判决时,我们需要记住一位患者死亡了,而且她的死亡是如此可怕,无法呼吸。这绝不能在我们的岗位上发生,永远不可以,作为临床医生,我们需要保持警惕。
总之,如果你认为正义过于严厉或不公平,并且护士们可能因此而感到恐惧,请抗议。但请花一点时间意识到也应该为Murphey抗议。我们无法让她复活,也无法纠正可能导致她死亡的系统问题。
但我们应该为更安全的系统、改善的人员配备、需要休息片刻、工作和照顾患者的一天而抗议。只有这样,护士们才能免受不公正的报复,免于成为最低共同责任的代表。
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关于Diane M. Goodman
Diane M. Goodman,BSN,MSN-C,APRN,是一名半退休的护士执业者,参与COVID-19工作组并打击疫苗虚假信息,同时在各种护理领域发表文章。在数十年的床边工作中,Goodman一直在私人执业和重症监护之间工作,同时持有多达五个护理资格证书。然而,她并不仅仅关注护理。她同样热衷于她的狗和观看电影,她在从事专业活动之外的时间里享受这两样东西。她的小吉娃娃狗是比赛获奖者,证明了妈妈和狗都是忙碌、有成就的女孩!
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引用本文:Diane M. Goodman。RaDonda Vaught: 受害者、罪犯,还是两者兼而有之?- - 2022年4月21日。